白小彬

安陽林州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南安陽 456551

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療膽囊良性的首選治療方法，具有治療時間短、恢復時間快和微創(chuàng)的優(yōu)點[1]。但由于LC操作的間接性特點致使膽囊管及膽囊三角的剝離成為最難進行處理的部分，且治療時極其容易伴隨嚴重并發(fā)癥的產(chǎn)生，其并發(fā)癥發(fā)生的概率要大大高于傳統(tǒng)的手術(shù)。雖然膽囊后三角入路治療已經(jīng)應用于臨床治療，但仍缺乏詳細的膽囊后三角的解剖學報告。為了提高腹腔膽囊切除術(shù)的安全性，降低術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的概率，本文對膽囊前三角入路和后三角入路的治療效果進行比較分析，現(xiàn)做下面的報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月—2012年6月在該院采用經(jīng)B超或CT診斷擬行LC治療的140例患者，其中男性患者55例，女性患者85例，年齡在23～66歲之間，根據(jù)膽囊是否存在粘連，將患者分為無粘連組和粘連組，其中無粘連組66例，粘連組74例，兩組患者在年齡等方面沒有明顯差異，患者具有可比性。

1.2 方法

粘連組和無粘連組患者一半患者進行膽囊前三角入路治療，一般采取膽囊后三角入路治療。膽囊前三角入路治療患者治療時，全身麻醉，平臥仰面，控制腹壓維持在11～14 mmHg。接著植入腹腔鏡，然后觀察膽囊和腹腔的粘連情況，膽囊的粘連情況采用三孔發(fā)操作機械進行分離，使膽囊三角和肝門部顯露出來，然后采用前三角入路的方法，對膽囊管和膽囊動脈進行解剖分離，分離之后用鈦夾關(guān)閉，將膽囊管切斷，然后通過膽囊剝離手術(shù)切除膽囊。膽囊后三角入路的患者，在與前組相同的前期處理方式下，植入腹腔鏡觀察情況，將粘連部位采用三孔法植入器械進行分離，固定標準以膽囊壺腹為主，采用膽囊后三角入路，于貼壺腹后壁將膽囊漿膜層打開，對膽囊后三角進行分離和解剖， 操作后使壺腹和膽囊管輪廓清晰地顯現(xiàn)，然后分離、關(guān)閉并切斷膽囊管，然后剝除膽囊[2]。

1.3 手術(shù)觀察指標

觀察指標項目包括：手術(shù)出血量、手術(shù)時間、并發(fā)癥產(chǎn)生情況、手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹情況、膽管損傷、膽漏等情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

將所收集的資料采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，并且用（±s）表示。P ＜ 0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

連接組兩組的出血量和入路手術(shù)時間均大于無連接組；在無連接組中膽囊前三角和膽囊后三角入路出血量和手術(shù)時間方面差距并不明顯；連接組中膽囊后三角入路時間和出血量方面均小于膽囊前三角入路。詳細情況見表1。

表1 兩組患者出血量和手術(shù)時間比較

兩組患者在兩組入路方式和手術(shù)轉(zhuǎn)開腹情況比較中發(fā)現(xiàn)，無粘連組無轉(zhuǎn)開腹情況發(fā)生比粘連組的6例患者治療效果明顯，在并發(fā)癥方面無粘連組并發(fā)癥較少，而粘連組并發(fā)癥明顯多于無粘連組。兩組患者中膽囊后三角入路患者并發(fā)癥和轉(zhuǎn)開腹情況均優(yōu)于膽囊前三角，比較具有統(tǒng)計學意義，P ＜ 0.05，具體情況見表2。

表2 兩組患者的轉(zhuǎn)開腹和并發(fā)癥的情況比較

3 討論

膽囊后三角是一三角形間隙，其尖端朝錢。膽囊頸部后壁在其右前界處，膽囊管和膽囊總管上段位于左前界，后界是肝右葉臟面。透過腹腔鏡觀察清晰可見膽囊后三角相對于膽囊三角顯示結(jié)構(gòu)更加明顯，并且容易分離，很大程度上對血管損傷的風險有所減少[3]；當發(fā)生炎癥時，膽囊三角即消失，但膽囊后三角只是輕微的變形或不變形，所以仍然清晰可見；膽囊后三角的組織相對松散，容易進行分離等操作。膽囊三角是一個三角區(qū)域，由肝總管、膽囊管及肝下緣構(gòu)成的。由于人體的肝囊動脈、肝右動脈和副石肝管經(jīng)過膽囊三角區(qū)，所以膽道手術(shù)時候發(fā)生誤傷的可能性很高[4]。只有在手術(shù)的時候充分了解解剖結(jié)構(gòu)，才能最大限度地避免損傷膽管。膽囊炎癥通常情況下會伴隨著不同程度的粘連，由于程度不一，可能會出現(xiàn)水腫、粘連組織肌化等癥狀，對膽囊的分離造成阻礙[5]。

膽囊后三角入路的注意事項：注意膽囊周圍是否有膽囊動脈和其他動脈經(jīng)過，避免產(chǎn)生損傷；解剖時，注意膽囊后三角臨近肝門經(jīng)脈的區(qū)域，對存在粘連的部分要認真對待，減少損傷肝門靜脈右側(cè)分支的情況；膽囊后三角的頂部在腹腔鏡的觀察盲區(qū)，操作時應注意；膽囊頸部如果和十二指腸粘連過于緊密，則操作時有可能損傷十二指腸[6]。因此，對于由于萎縮性膽囊炎導致的膽囊后三角縮小和膽囊頸部與其他組織粘連緊密者，進行膽囊三角與膽囊后三角結(jié)合治療，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本次研究表明，在兩種入路方法的研究中，膽囊后三角入路治療粘連組和無粘連組產(chǎn)生的并發(fā)癥均少于前三角入路治療產(chǎn)生的并發(fā)癥。在粘連組中，后三角入路的治療時間和出血量均較少，說明后三角入路較前三角入路在LC手術(shù)治療中，特別是在膽囊粘連的情況下，存在更好的顯示膽囊“頸管”關(guān)系、解剖空間較大、解剖標志清晰等優(yōu)點。但兩種入路在膽囊出現(xiàn)嚴重粘連、出血嚴重和無法清晰分離膽囊三角時，應該立刻采取開腹手術(shù)，以免造成膽管的損傷[7]。

綜上所述，膽囊后三角入路的治療效果要優(yōu)于膽囊前三角入路，并且并發(fā)癥較少，治療時間和治療時的出血量均較少[8]。膽囊后三角入路三孔發(fā)LC容易掌握，安全可行，并發(fā)癥少，是治療膽囊三角伴隨粘連患者的一種有效的治療方法，值得臨床上推廣。

[1] 雷海錄，張康泰，陳勇，等.單中心18726 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥分析及預防處理對策探討[J].中華肝膽外科雜志，2003，9（2）：79．

[2] 李立波，李君達，蔡秀軍，等.影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷修復效果的因素[J].中華普通外科雜志，2003，18（5）：263-265．

[3] 吳文慶，劉玉林，李小華.聯(lián)合后- 前膽囊三角入路在腹腔鏡膽囊切除中的應用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（11）：1199-1200.

[4] 游曉功，袁克美.膽囊后三角的解剖及其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床意義[J].解剖學雜志，2008，31（1）：118-119.

[5] 黃曉強，馮玉泉，黃志強.LC的并發(fā)癥（附39238例分析）[J].中華外科雜志，1997，35（11）：654.

[6] 任天順，吳德文，田明.后三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（1）：6.

[7] Boutelier P.Complication s of laparoscopic cholecystectomy evaluation study [J].Bull Acad Nat l Med，1998，182（3）：617.

[8] 梁久銀，徐義仁，王敬民，等.腹腔鏡手術(shù)2106例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2（1）：25.