唐書(shū)敏

四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川達(dá)州 635000

肝膽外科手術(shù)是肝膽疾病的主要治療方法，而T管引流則是肝膽外科手術(shù)后常用的引流方法，對(duì)于患者的康復(fù)具有重要作用。但T管引流可引發(fā)T管脫落或堵塞、膽漏、逆行感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)[1-3]。因此，分析T管引流并發(fā)癥的發(fā)生原因，積極采取有效的護(hù)理措施非常重要。本研究回顧分析了648例肝膽外科T管引流患者的臨床資料，探討其并發(fā)癥原因以及護(hù)理措施，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月—2013年5月期間，該院肝膽外科接受治療并行膽道T管引流的患者648例，其中，男321例，女327例，年齡4～81歲，平均（48.9±3.3）歲。

1.2 方法

本組患者均實(shí)施膽道T管引流術(shù)，術(shù)后留置T管時(shí)間在2周～10個(gè)月之間，平均為（3.8±0.4）周?；颊咴谧≡浩陂g，相關(guān)護(hù)理人員密切記錄患者24 h膽汁總量、性質(zhì)以及顏色等，并定期進(jìn)行引流袋更換，每3 d進(jìn)行1次引流管周?chē)鷵Q藥。遵醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施膽道沖洗，患者出院后定期進(jìn)行復(fù)查隨訪，密切觀察患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

本組648例患者中，共有11例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為1.7%。其中，4例（36.4%）T管脫落，經(jīng)保守治療以后好轉(zhuǎn)；3例（27.3%）T管堵塞，經(jīng)膽道鏡取石以及的彈道沖洗以后好轉(zhuǎn)；2例（18.2%）膽道感染，經(jīng)抗感染治療以后好轉(zhuǎn)；1例（9.1%）膽漏，經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺治療后好轉(zhuǎn)；1例（9.1%）膽管十二指腸瘺，經(jīng)膽管空腸Rox-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行治療后好轉(zhuǎn)。詳見(jiàn)表1。

表1 并發(fā)癥情況

3 并發(fā)癥原因分析及對(duì)策

3.1 T管脫落

原因分析：麻醉導(dǎo)致精神障礙，患者自行拔管；帶管時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致皮膚上的固定線脫落，引起T管脫落；患者變化體位時(shí)忽略了引流管導(dǎo)致脫落；部分醫(yī)生誤將T管作為腹腔引流管而拔除[2-3]。護(hù)理措施：應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，尤其是對(duì)于全麻且未清醒者，應(yīng)妥善固定其T管，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以免患者自行拔管。如患者的帶管時(shí)間較長(zhǎng)，需注意保護(hù)其皮膚固定線，避免松脫。告知患者在改變體位時(shí)應(yīng)避免影響T管，以免發(fā)生脫落。醫(yī)生在進(jìn)行腹腔引流術(shù)以后，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分T管與腹腔引流管，以免誤拔。

3.2 T管堵塞

原因分析：術(shù)中T管選擇不當(dāng)，所選T管管腔偏小、管壁過(guò)厚，容易被結(jié)石片所堵塞；T管的放置不當(dāng)，容易導(dǎo)致T管折疊或者扭曲等，左右肝管或者膽總管殘留結(jié)石也可導(dǎo)致堵塞；術(shù)后血塊、蛔蟲(chóng)阻塞及泥砂結(jié)石凝結(jié)等均可導(dǎo)致T管阻塞[4]。護(hù)理措施：應(yīng)保持引流管的通暢，切勿受壓或扭曲；定期進(jìn)行T管通暢度檢查，并及時(shí)采用生理鹽水對(duì)結(jié)石及渾濁膽汁進(jìn)行沖洗；如發(fā)現(xiàn)T管堵塞，立即報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)查出原因并采取處理措施。

3.3 膽道感染

原因分析：更換引流袋或者創(chuàng)口護(hù)理時(shí)未嚴(yán)格無(wú)菌操作；經(jīng)T管向膽道中注入抗生素、造影劑等藥物時(shí)造成污染。護(hù)理措施：在T管護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作；術(shù)后1周內(nèi)，切勿對(duì)引流管進(jìn)行加壓沖洗；引流袋應(yīng)每日更換，患者取平臥位時(shí)，保持引流袋較腋中線低，以免發(fā)生膽汁逆流而引發(fā)逆行性感染。

3.4 膽漏

原因分析：患者體質(zhì)因素，如營(yíng)養(yǎng)不良、年老體弱、伴發(fā)低蛋白血癥、糖尿病等；手術(shù)因素，如術(shù)中導(dǎo)致膽總管的血供受損，膽道壁因缺血而壞死；過(guò)早拔管也可引發(fā)膽漏。護(hù)理措施：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持以及健康教育；術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的生命體征，注意是否有冷汗、發(fā)熱及腹痛等癥狀，尤其是腹腔引流管引流中無(wú)膽汁引出時(shí)，警惕為膽漏，需立即向醫(yī)師報(bào)告。應(yīng)嚴(yán)格掌握好拔管的指征，以及時(shí)、正確拔管，并密切觀察患者的腹痛情況。

3.5 膽總管十二指腸瘺

原因分析：該并發(fā)癥通常較為少見(jiàn)，其形成原因較為復(fù)雜，帶管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、T管的末端不光滑、術(shù)中及剖、游離膽總管過(guò)多等均可能引起膽總管十二指腸瘺[5]。護(hù)理措施：合理選擇T管，選擇質(zhì)軟、長(zhǎng)度、大小合適的T管，注意將其末端修剪光滑；T管固定應(yīng)牢靠，并避免人為的拉扯，嚴(yán)格遵循拔管指征并盡早拔管；膽總管游離長(zhǎng)度應(yīng)適宜，以免影響其血供，從而減少膽總管壁炎性反應(yīng)，術(shù)后可予以少量抗生素進(jìn)行治療。

4 討論

正確留置引流管是確保肝膽外科手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)防止并發(fā)癥也具有重要意義。因此，選擇適宜的引流管不僅可以提高療效，且能夠減少甚至是避免發(fā)生并發(fā)癥或者再次手術(shù)。放置腹腔引流管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，并使引流管的位置低于出口平面，以免發(fā)生逆行性感染。同時(shí)，應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)等，如引流液持續(xù)3 h以上為紅色或渾濁，需立即向醫(yī)生報(bào)告。加強(qiáng)引流管護(hù)理，以免發(fā)生受壓、折疊等，如發(fā)現(xiàn)引流量突減，尤其是患者有發(fā)熱、腹脹情況，需立即檢查其引流管是否通暢[4-5]。護(hù)理時(shí)耐心傾聽(tīng)患者主訴，如患者發(fā)生劇烈腹痛，警惕繼發(fā)性感染或者遷移性膿腫，甚至是臟器破裂等。因此，在腹腔引流停止24 h以內(nèi)，在滿足拔管指征時(shí)應(yīng)盡早拔除。

留置T管時(shí)同樣要嚴(yán)格無(wú)菌操作，并密切關(guān)注引流液情況，正常情況下應(yīng)為澄清透亮的金黃色或墨綠色?；颊叩哪懙老露斯Ｗ柰耆б院?，其膽汁排出量將減少，如此時(shí)引流量仍較多，疑為膽道遠(yuǎn)端梗阻，而如果膽汁突減，警惕T管堵塞、脫位、折疊等[6]。如發(fā)現(xiàn)T管引流出較多的新鮮血液，則多為膽總管壁受T管壓迫導(dǎo)致血管損傷，可予以冷生理鹽水混合適量腎上腺素對(duì)膽道進(jìn)行沖洗。通常術(shù)后2周無(wú)發(fā)熱、黃疸、腹脹、腹痛等癥狀，并經(jīng)膽道造影確認(rèn)拔管條件后考慮拔管，并以凡土林紗布對(duì)傷口進(jìn)行48 h堵塞。

總之，T管引流對(duì)患者的康復(fù)具有重要意義，在護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理以及各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，耐心傾聽(tīng)患者主訴，并密切觀察引流情況以及生命體征，妥善固定好引流管并注意保持通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作及拔管指征，可有效減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] 鐘琳.肝膽外科T管引流并發(fā)癥的原因及護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（26）：115-116.

[2] 熊英，李洪艷，米娜，等.肝膽外科T管引流并發(fā)癥原因及護(hù)理[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18（5）：351.

[3] 鄭德瓊.肝膽外科T管引流并發(fā)癥原因及護(hù)理[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23（8）：991-992.

[4] 李叢林，蔡秀華，陳惠蘭，等.膽道術(shù)后“T”管引流50例護(hù)理體會(huì)[J].貴州醫(yī)藥，2010，34（10）：950-951.

[5] 任進(jìn)斌.膽總管T管引流術(shù)后膽瘺臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2011，40（1）：72-73.

[6] 何瑩，錢(qián)桂平.對(duì)61例肝膽外科術(shù)后引流管的護(hù)理及并發(fā)癥防治的探討[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（中旬刊），2012，3（6）：168.