張紅星 范熙明 劉曉剛 (武警8650部隊醫(yī)院外科，山西 榆次 030600)

胃癌疾病本身的因素、手術(shù)創(chuàng)傷、圍術(shù)期的飲食控制以及低熱卡攝入等不良因素的存在，常導致胃癌患者存在嚴重的營養(yǎng)不良〔1〕。相關(guān)研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于術(shù)后恢復起著相當重要的作用。本文對我院收治的行胃癌根治術(shù)的患者，術(shù)后早期分別給予全腸外營養(yǎng)(TPN)或腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)(CEP)，比較其療效，探索合理有效的營養(yǎng)支持治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院2008年6月至2011年5月收治的72例進展期胃癌患者，均行胃癌根治術(shù)。其中男43例，女29例;年齡38～72歲，平均51歲。按術(shù)后不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式分為兩組。TPN組38例，其中男22例，女16例;年齡39～70歲，平均49歲。CEP組34例，其中男21例，女13例;年齡38～72歲，平均52歲。兩組患者年齡、性別、手術(shù)方式、術(shù)前營養(yǎng)狀況等無顯著差異(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 營養(yǎng)液種類 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(EN):應用紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)。腸外營養(yǎng)制劑(PN):氮源為樂凡命氨基酸注射液，熱卡為脂肪乳劑加10%～25%葡萄糖液供給(兩者比例1∶2)。

1.3 營養(yǎng)支持途徑 TPN組術(shù)后24 h經(jīng)中心靜脈輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。CEP組術(shù)后12～24 h先給予腸外營養(yǎng)支持，腸鳴音逐漸恢復后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，逐步增加EN用量，同時減少腸外營養(yǎng)制劑的用量，熱量和氮量基本同TPN組，6 d左右過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.4 觀察項目 記錄患者術(shù)后恢復情況，包括有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、肛門恢復排氣時間。同時觀察有無肺內(nèi)感染、切口感染等并發(fā)癥的情況，記錄肛門排氣時間、體質(zhì)量的變化等。術(shù)后第1、7天空腹采集外周靜脈血，檢測血紅蛋白(HB)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、體重等指標。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 在整個治療過程中，TPN組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、肺部感染以及切口感染明顯高于CEP組(P＜0.05)。見表1。

2.2 胃腸道功能恢復時間 TPN組術(shù)后肛門排氣時間為(48.5±9.3)h，CEP組排氣時間(70.3±8.9)h，TPN 組患者胃腸道恢復時間明顯高于CEP組(P＜0.05)。

2.3 術(shù)后各項血清指標及體重的變化 術(shù)后患者體重均有一定程度下降，TPN組較CEP組下降明顯(P＜0.05)。HB、ALB以及PA在術(shù)后均有下降，其中ALB下降顯著(P＜0.05)。經(jīng)過營養(yǎng)支持治療后，兩組ALB以及PA均上升，與術(shù)后第1天相比，CEP組升高更明顯(P＜0.05);HB的變化兩組無統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

表2 術(shù)后各項血清指標及體重的變化(±s)

表2 術(shù)后各項血清指標及體重的變化(±s)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05;與術(shù)后1 d比較:2)P＜0.05

組別 體重(kg)HB(g/L)ALB(g/L)PA(mg/L)術(shù)前TPN組 59.3±6.5 112.8±5.9 36.9±6.5 165.9±76.5 CEP組 58.7±7.2 114.2±6.3 36.8±5.2 163.8±59.2術(shù)后1 d TPN組 57.6±6.3 106.8±7.3 31.5±5.91)153.1±56.9 CEP組 53.5±5.7 108.6±6.5 31.7±7.21)151.7±67.2術(shù)后7 d TPN組 56.5±5.81) 109.7±6.3 33.5±4.8 163.5±64.8 CEP組 51.7±6.5 110.6±5.7 35.6±5.52)175.6±45.62)

3 討論

胃癌患者由于消化道受損，多伴有不同程度的營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂，術(shù)后禁食、持續(xù)胃腸減壓等治療措施使患者更易出現(xiàn)電解質(zhì)的丟失及營養(yǎng)缺乏。但是胃癌術(shù)后小腸仍有強大的消化吸收功能，大多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)可以在小腸消化、吸收。近來研究表明術(shù)后早期營養(yǎng)支持對術(shù)后腸功能的恢復起著積極作用，應盡早開展術(shù)后營養(yǎng)支持。胃癌患者術(shù)后早期全身處于應激狀態(tài)〔2〕，胃腸道的蠕動功能弱，完全腸內(nèi)營養(yǎng)患者常難以忍受，易出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等不良反應，因此胃癌術(shù)后合理的營養(yǎng)支持對患者的康復具有重要意義。

TPN可破壞腸黏膜屏障，導致細菌移位以及肝內(nèi)膽汁淤積，從而引起腸源性感染〔3〕。腸內(nèi)營養(yǎng)有利于保持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，可以維持腸黏膜屏障功能，防止腸道細菌移位，促進吻合口的愈合，降低應激性胃腸道出血的發(fā)生率〔4，5〕。同時，EN還可明顯減少靜脈補液量，減輕心肺負荷，降低術(shù)后呼吸、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥〔6〕。但是術(shù)后開始即給予全量的EN，部分患者容易出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐以及排便次數(shù)增多等不良反應，嚴重者甚至無法腸內(nèi)營養(yǎng)支持。因此筆者采用術(shù)后12～24 h先給予腸外營養(yǎng)支持，腸鳴音逐漸恢復后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，逐步增加EN用量，同時減少腸外營養(yǎng)制劑的用量，6 d左右過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)。

本研究提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進腸蠕動恢復，加快消化道功能恢復;同時排氣后早期拔除胃管，減少了肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠加速改善機體蛋白質(zhì)代謝、抑制分解，同時促進合成，盡早改善胃癌患者的營養(yǎng)狀況，加速切口及吻合口愈合，降低感染的發(fā)生率。

綜上所述，CEP能明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，進而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者胃腸道功能恢復，具有合理、安全、有效的特點。

1 陳建華，王毓明，倪川明，等.早期部分性腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌患者圍手術(shù)后恢復的影響〔J〕.蘇州大學學報:醫(yī)學版，2004;24(4):541-3.

2 史松梅.胃腸術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)42例效果觀察〔J〕.齊魯護理雜志，2010;16(2):15.

3 Bengmark S.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持新觀點:持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)〔J〕.中國實用外科雜志，2001;21(4):2482-50.

4 吳旭東，梁繼剛，張 虹，等.腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌病人術(shù)后腸黏膜屏障功能的影響〔J〕.中國醫(yī)師進修雜志，2007;30(12):9-11.

5 繆丁丁，喻 軍，陶霖玉，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)狀況和免疫功能的影響〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2006;13(2):197-8.

6 徐衛(wèi)華，錢永躍.食管癌兩切口術(shù)后病人早期行不同途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的研究〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009;16(2):87-9.