莊文龍 王英超 張 威 孫曉東 王廣義 張 平

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 長春 130021)

1 病例資料

患者男性，57歲，因間斷性右上腹部疼痛1個(gè)月入院?；颊哂?999年4月因左眼黑色素瘤于外院行左眼球摘除、假體植入術(shù)。外院術(shù)后病理結(jié)果回報(bào):黑色素瘤。出院后未予系統(tǒng)治療，亦未有異常情況。2012年8月出現(xiàn)腹部疼痛不適，查腹部彩超提示肝臟右葉低回聲，以“肝臟占位性病變”收入院。查體未見異常陽性體征。肝膽脾多排CT平掃+三期增強(qiáng)可見:肝右葉前段類圓形異常密度影，邊緣模糊，大小約4.1 cm×3.3 cm，其內(nèi)密度不均勻，CT值為29～61 Hu，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，靜脈及平衡期強(qiáng)化程度略減低;其后方可見小結(jié)節(jié)狀高密度影，邊緣模糊，大小0.8 cm，CT值77 Hu，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化(圖1)。影像報(bào)告:肝右葉占位性病變，不除外原發(fā)性肝癌;其后方高密度影，建議復(fù)查。腫瘤標(biāo)志物:AFP 2.95 ng/L;CEA 1.44 ng/ml;肝功未見明顯異常。經(jīng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行肝部分切除術(shù)。術(shù)中探查見肝右前葉一黑色腫物，大小4 cm×3 cm，周圍可見多發(fā)衛(wèi)星灶，術(shù)中診斷:肝臟轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。術(shù)后病理診斷:肝組織內(nèi)可見惡性黑色素瘤浸潤，腫瘤侵透肝被膜，體積4.5 cm×3.6 cm×3.2 cm，直徑1.5 cm，脈管可見癌浸潤。術(shù)后予以抗炎、保肝、對(duì)癥支持治療，于術(shù)后第7日痊愈出院。

圖1 肝臟CT

2 討論

惡性黑色素瘤(黑色素瘤)是臨床上較為常見的皮膚黏膜和色素膜惡性腫瘤，也是發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一。2010年全球黑色素瘤新發(fā)病例達(dá)到了199 627例，死亡例數(shù)為46 372例。2010年美國黑色素瘤男女發(fā)病率分別為12.6/10萬和9.5/10萬。澳洲昆士蘭地區(qū)和美國的南亞利桑那州為黑色素瘤的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率分別為44/10萬和26/10萬。歐洲約(10～20)/10萬。我國和日本等亞洲國家的黑色素瘤發(fā)病率與歐美國家相比相對(duì)較低，但發(fā)病率增長較快。在亞洲人和有色人種，原發(fā)于皮膚的惡性黑色素瘤約占50%;其次為黏膜黑色素瘤，如直腸、肛門、外陰、眼、口和鼻咽等部位，我國資料顯示占所有黑色素瘤的22.6%;原發(fā)灶不明黑色素瘤約占10%〔1〕。黑色素瘤的轉(zhuǎn)移主要通過淋巴道播散，亦可通過血道播散，血道轉(zhuǎn)移多見者有肺、骨、肝及腎上腺等處〔2〕。Feinstein等〔3〕報(bào)道，20% ～25%患者在診斷眼部黑色素瘤的5年內(nèi)可出現(xiàn)其他系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。國外有研究回顧1999年12月至2005年1月巴西A.C.Camargo腫瘤醫(yī)院和圣保羅醫(yī)科大學(xué)收治的肝轉(zhuǎn)移性黑色素瘤病人367例的資料，當(dāng)中18例有可能施行手術(shù)的病人均符合下列標(biāo)準(zhǔn):通過CT，MRI和18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)檢查沒有肝外轉(zhuǎn)移;切除黑色素瘤原發(fā)灶后無瘤期間大于12個(gè)月;估計(jì)能夠完全切除病灶而又能保持正常肝功能;無臨床其他并發(fā)癥。其中10例病人施行了肝切除，另外8例病人因不能完全切除的腫瘤和(或)腹膜轉(zhuǎn)移未施行肝切除。1例病人術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，經(jīng)保守治療后痊愈;無其他并發(fā)癥和術(shù)后死亡。通過25.4個(gè)月的隨訪，5例病人存活并且沒有復(fù)發(fā)的跡象，平均生存時(shí)間22個(gè)月，總生存率和無瘤生存率分別是70%和50%〔4〕。目前國內(nèi)報(bào)道的黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移病例有15例，來源于皮膚黑色素瘤5例，其中來源于面部皮膚1例、腹股溝區(qū)皮膚2例、左前臂皮膚1例、足底皮膚1例;來源于黏膜的黑色素瘤7例，其中肛管直腸2例、眼部5例加我院1例;不明原發(fā)灶2例。其中手術(shù)治療5例、放化療3例、動(dòng)脈栓塞3例、1例死亡，余治療方法及以上患者預(yù)后情況不得而知。2008年美國腫瘤協(xié)會(huì)(ASCO)匯報(bào)了一項(xiàng)回顧性分析黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移手術(shù)患者生存報(bào)告，其中54例接受手術(shù)的患者與未手術(shù)組相比，中位生存時(shí)間分別為29個(gè)月和7個(gè)月，5年生存率分別為33%和5%〔5〕。綜上可見，國內(nèi)黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移的患者臨床罕見，根據(jù)國外相關(guān)回顧性研究，肝轉(zhuǎn)移性黑色素瘤切除術(shù)能提高整體生存率。化學(xué)治療、免疫治療及介入栓塞治療本病的具體療效有待進(jìn)一步研究。

1 CSCO黑色素瘤專家委員會(huì).中國黑色素瘤診治指南(2011版)〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志，2012:159-71.

2 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)〔M〕.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993:1075-84.

3 Feinstein EG，Marr BP，Winston CB，et al.Hepatic abnormalities identified on abdominal computed tomography at diagnosis of uveal melanoma〔J〕.Arch Ophthalmol，2010;128(3):319-23.

4 杜繼東.肝轉(zhuǎn)移性黑色素瘤病人選擇性實(shí)施肝切除是有益的〔J〕.中華肝膽外科雜志，2007;13(7):492.

5 郭 軍.中國黑色素瘤診斷治療共識(shí)6解讀〔J〕.中國處方藥，2008;11:67-9.