于文華 李曦銘 李 健 胡越成 叢洪良 (天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 30600)

肥胖常伴有脂質(zhì)代謝及分布異常，有促進冠狀動脈粥樣硬化的作用。近年來我國肥胖癥的發(fā)病率呈逐年上升傾向，且呈年輕化趨勢。內(nèi)臟脂肪性肥胖與高血壓、糖尿病、血脂紊亂等多種心血管疾病的危險因素密切相關(guān)〔1〕，即使在具有相同脂肪總量的人群中，由于人體的脂肪分布不同，其發(fā)生心血管疾病的危險并不相同，內(nèi)臟型肥胖患者愈后更差〔2〕，病死率更加明顯〔3〕。頸圍(NC)是反應(yīng)上身皮下脂肪的一個體表測量指標。有研究認為頸圍與代謝綜合征相關(guān)性大于腰圍〔4〕。最近，F(xiàn)ramingham研究表明，頸圍與心血管疾病風(fēng)險之間存在相關(guān)性，即使通過對內(nèi)臟脂肪組織以及體重指數(shù)進行校正之后，這種聯(lián)系依然存在〔5〕。頸圍較好地反映了上半身的肥胖程度，對于預(yù)測冠心病的診斷較腰圍和體重指數(shù)(BMI)更為靈敏，且與冠狀動脈病變程度具有相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1～10月本院住院擬診為冠心病并進行冠狀動脈造影的患者200例，其中男性115例，女性85例。在全部病人中，確診為急性心肌梗死患者52例，穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛患者78例，非冠心病患者70例。

1.2 方法 對所有入選患者采用統(tǒng)一的調(diào)查表詳細進行患者信息采集，包括人口統(tǒng)計學(xué)和一般情況、高血壓、糖尿病、心血管疾病史及家族史、吸煙與飲酒史。1)安靜狀態(tài)下測量患者心率，血壓并進行系統(tǒng)檢查并排除其他疾病。2)身高、體質(zhì)量、體脂參數(shù)測量:①身高、體質(zhì)量測量。②頸圍測量方法:患者取站立位，雙眼平視前方，測量經(jīng)喉結(jié)節(jié)點的頸部水平圍長。以頸圍=39 cm(男)和35 cm(女)作為切點，將所有受試對象分為正常頸圍組和異常頸圍組。頸圍測值分別超過上述界點值定義為頸圍異常組，小于等于界值為頸圍正常組。③腰圍測量:受試者取站立位，雙腳分開25～30 cm，在髂骨嵴之中點水平和第12肋下緣連線的中點、腹側(cè)取劍突與臍之中點用皮尺測量水平周徑，讀數(shù)精確到1 cm。按WHO亞洲人的腰圍界點為標準進行分組，女性腰圍以80 cm為界點，男性腰圍以90 cm為界點。

1.3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的確診方法及標準 經(jīng)股動脈或橈動脈為入路途徑，所有入選對象均用Judkins方法行CAG檢查，采用標準多體位(左右前斜位+頭或足位，后前位+頭或足位)投照觀察。造影結(jié)果由2名以上有經(jīng)驗的醫(yī)師分析完成。冠脈系統(tǒng):左前降支，左回旋支及右冠狀動脈，其中至少1條冠脈內(nèi)徑狹窄＞50%，定義為冠心病。評定病變冠狀動脈支數(shù):造影示血管腔徑狹窄≥50%的病變累及左前降支、左回旋支或右冠脈的支數(shù)。分為單支、雙支及三支病變(不包含冠狀動脈左主干病變)。根據(jù)冠脈造影結(jié)果分組，正常對照組70例，冠心病組130例。

1.4 臨床生化指標檢測 所有研究對象均于入院后2 d內(nèi)空腹抽取肘靜脈血 5 ml，抗凝，室溫下靜置 1 h后，于 4℃3 000 r/min離心15 min，分離血清用于生化指標的測定，由醫(yī)院實驗中心使用自動生化分析儀，根據(jù)標準方法測定血清生化指標，包括:血糖、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，計量資料以±s表示。所有資料均進行正態(tài)性和方差齊性檢驗。滿足正態(tài)性和方差齊性的計數(shù)資料的顯著性檢驗用χ2檢驗，計量資料的顯著性檢用方差分析，組間比較采用LSD法。應(yīng)用Logistic逐步回歸分析評價各危險因素與冠心病的危險性的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 男性患者和女性患者體脂測量指標和冠心病發(fā)病情況的比較 對入選病例中男性患者與女性患者進行比較，統(tǒng)計結(jié)果表明，男性患者BMI、頸圍及腰圍顯著大于女性患者，冠心病所占比例大于女性患者，兩組患者糖尿病和高血壓所占比例均無統(tǒng)計學(xué)差異。急性心肌梗死患者在男性中的比例高于其在女性中所占的比例。見表1。

表1 男性患者和女性患者體脂測量指標和冠心病發(fā)病情況的比較

2.2 對照組、冠心病組患者的基線特征比較 對照組與冠心病組患者比較，兩組患者性別構(gòu)成、糖尿病患者所占比例、高血壓患者所占比例和頸圍測量值、腰圍、LDL-C有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。冠心病組頸圍和腰圍均大于對照組。

2.3 影響冠心病發(fā)生的多因素Logistic逐步回歸分析 以性別、BMI、腰圍、頸圍、高血壓、糖尿病、TC、TG、HDLC-C、LDLC-C、VLDLC作為自變量，以是否發(fā)生CHD為因變量，作多因素Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示:BMI、頸圍、糖尿病對冠心病的發(fā)生有獨立的預(yù)測價值，β及P值分別為0.164和0.003;0.220和0.000;1.154和0.047。

表2 對照組、冠心病患者的基線特征比較

3 討論

頸圍作為反應(yīng)上身皮下脂肪的指標，可能是較內(nèi)臟脂肪組織更有意義的危險因素。解剖學(xué)上，與內(nèi)臟脂肪相比，上身皮下脂肪是位于一個單獨區(qū)域的獨立脂肪庫。全身游離脂肪酸濃度主要是由上身皮下脂肪決定的。這說明，這個脂肪庫可能在疾病的發(fā)病機制中起重要作用〔6〕。有研究表明，頸圍可能是超越了BMI和腰圍的獨立代謝性危險因素〔7〕。一項研究表明，頸圍是一個獨立的、致病危險因素，它不依賴于內(nèi)臟脂肪組織且與其無相關(guān)性。通過內(nèi)臟脂肪對其進行校正后，它與心血管疾病的相關(guān)性有所減弱，但仍存在統(tǒng)計學(xué)意義〔5〕。本研究中，統(tǒng)計結(jié)果顯示，頸圍對于預(yù)測冠心病的診斷及較其他體脂指標更為靈敏。

已經(jīng)證明，上身皮下脂肪是全身游離脂肪酸的主要來源，尤其是在肥胖個體〔6〕。與正常人相比肥胖的個體在皮下脂肪中儲存更多的游離脂肪酸〔8〕。上身皮下脂肪釋放過多的游離脂肪酸，同時亦不能忽略內(nèi)臟脂肪的分解對游離脂肪酸轉(zhuǎn)運的重要作用，研究觀察顯示頸圍與內(nèi)臟脂肪組織存在一定的相互作用〔6〕。應(yīng)用體脂指標評價冠心病風(fēng)險時應(yīng)綜合考慮個體脂肪分布的解剖特點。上身皮下脂肪增多與釋放更多的游離脂肪酸相關(guān)，這可能是頸圍增加冠心病風(fēng)險的可能機制之一。

本研究結(jié)果顯示，頸圍與冠心病呈明顯的正相關(guān)，是冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素，但由于樣本量小所得結(jié)論尚需進一步大規(guī)模前展性研究證實。

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3 Kuk JL，Katzmarzyk PT，Nichaman MZ，et al.Visceralfatis an independent predict or of all cause mortality in men〔J〕.Obesity，2006;14:336.

4 Onat A，Hergenc G，Yuksel H，et al.Neck circumference as a measure of central obesity:associations with metabolic syndrome and obstructive sleep apnea syndrome beyond waist circumference〔J〕.Clin Nutr，2009;28(1):46-51.

5 Preis SR，Massaro JM，Hoffmann U，et al.Neck circumference as a novel measure of cardiometabolic risk:The Framingham Heart Study〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2010;95(8):3701-10.

6 Nielsen S，Guo Z，Johnson CM，et al.Splanchnic lipolysis in human obesity〔J〕.J Clin Invest，2004;113(11):1582-8.

7 Ben-Noun L，Laor A.Relationship of neck circumference to cardiovascular risk factors〔J〕.Obes Res，2003;11(2):226-31.

8 Koutsari C，Snozek CL，Jensen MD.Plasma NEFA storage in adipose tissue in the postprandial state:sex-related and regional differences〔J〕.Diabetologia，2008;51(11):2041-8.