李 飛 (邢臺(tái)市第三醫(yī)院普外科，河北 邢臺(tái) 054000)

目前我國結(jié)石病的發(fā)病率大約在7% ～10%，并且呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)〔1，2〕。有報(bào)道稱，年齡較大、女性、有結(jié)石病家族史的人是本病的高發(fā)人群〔3〕?，F(xiàn)代人高熱量、低纖維飲食居多，也是本病發(fā)生的后天性因素〔4，5〕。手術(shù)治療是根治本病的唯一辦法，目前臨床手術(shù)中，以內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)應(yīng)用較多〔6〕。本研究探討LC聯(lián)合EST序貫性治療膽石病療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年8月至2012年8月間232例老年膽石病病例，其中LC術(shù)前EST組149例，男67例、女82例，年齡60～81〔平均(71.2±6.2)〕歲;LC術(shù)后EST組83例，男36例、女47例，年齡60～83〔平均(71.5±6.3)〕歲。LC術(shù)后EST組有29例為LC術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)存在結(jié)石殘余，并且膽總管直徑＜1 cm，進(jìn)行了EST補(bǔ)充取石。其余54例術(shù)前診斷發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，先行給予LC手術(shù)，再予EST膽總管取石。

1.2 手術(shù)方法 LC手術(shù)方法:臨床采用3孔法，進(jìn)行常規(guī)鉆孔處理，使用Trocar超聲刀切斷膽囊血管，對(duì)膽囊進(jìn)行游離，并利用圈套器套扎膽囊，最后切斷膽囊管。EST手術(shù)方法:臨床采用退刀切開法，首先進(jìn)行電凝，之后進(jìn)行電切。切口的部位多在乳頭12點(diǎn)鐘方向，注意切口的長度不宜過長，一般以不超口側(cè)隆起為宜，最后使用取石籃取石。對(duì)于結(jié)石較大的患者，可先行碎石，再行取石籃取石。

1.3 序貫性治療方案 對(duì)于可能存在膽總管結(jié)石的患者進(jìn)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)的檢查，并根據(jù)結(jié)果決定手術(shù)的順序。對(duì)于有膽總管結(jié)石患者，可先行EST，待患者腹痛基本消失，血尿淀粉酶基本恢復(fù)正常時(shí)進(jìn)行LC;對(duì)于無膽總管結(jié)石患者，待患者腹痛基本消失且血尿淀粉酶基本恢復(fù)正常時(shí)進(jìn)行EST，然后行 LC。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)、方差因素分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后一般情況比較 LC術(shù)前EST組手術(shù)時(shí)間明顯少于LC術(shù)后EST組(P＜0.01)，而住院時(shí)間上以及恢復(fù)工作時(shí)間上，LC術(shù)前EST組亦有一定的優(yōu)勢(shì)(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后一般情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d)恢復(fù)工作時(shí)間(d )LC術(shù)前EST組149 105.56±17.23 8.06±1.56 7.52±1.38 LC術(shù)后EST組 83 117.14±19.01 10.23±2.11 8.91±1.97 t/P值4.73/＜0.01 8.92/＜0.01 6.29/＜0.01

2.2 兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況比較 兩組患者結(jié)石清除率均高于97%(P＞0.05)。LC術(shù)后EST組并發(fā)率較LC術(shù)前EST組明顯上升(P＜0.05)，見表2。主要并發(fā)癥為急性胰腺炎及個(gè)別急性化膿性膽管炎。

表2 兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

3 討論

由于膽石癥的臨床并發(fā)癥較多，常見的急性膽管炎、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、Mirizzi綜合征以及膽囊胃腸道瘺等〔7～9〕。上述并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的健康，如不進(jìn)行有效的治療，甚至可能影響患者生命〔10〕。以往對(duì)于老年膽石癥患者，因手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床往往采用藥物保守治療，但藥物治療療效較差，無法清除結(jié)石，因此無法進(jìn)行根治性治療〔11，12〕。隨著微創(chuàng)、內(nèi)鏡、介入等各醫(yī)療技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，手術(shù)的方式較以往有了較大的改變。特別是微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，改善了以往手術(shù)切口大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后恢復(fù)慢等傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)〔13〕。目前，臨床上LC聯(lián)合EST有兩種不同的手術(shù)順序，LC術(shù)前行EST以及LC術(shù)后行EST。不管何種手術(shù)順序，均需要微創(chuàng)、內(nèi)鏡、介入等部門的通力配合，特別是該類手術(shù)的過程較為繁瑣，技術(shù)要求高，更需要手術(shù)室與介入室之間進(jìn)行有效整合，制定詳細(xì)治療方案〔14〕。

膽總管結(jié)石是判斷手術(shù)順序的重要臨床手術(shù)指征，對(duì)于可能有膽總管結(jié)石的患者，均應(yīng)進(jìn)行ERCP的確診。本研究說明先行膽囊切除可能一定程度上會(huì)引發(fā)感染等并發(fā)癥手術(shù)順序?qū)τ诮Y(jié)石清除率并無明顯的影響，但其卻能夠直接影響到患者的手術(shù)恢復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。綜上，老年膽石病采用腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡序貫性治療的效果確切，微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合相關(guān)介入手段，對(duì)于耐受能力較差的老年患者有明顯的幫助。同時(shí)，原本分開的手術(shù)室、介入室均需要進(jìn)行密切配合，特別ERCP的結(jié)果直接影響了患者的手術(shù)方式以及術(shù)后的恢復(fù)。

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