吳曉新 鄧慶平 段艷鋒 (廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 5020)

菌血癥是由病原菌感染而引起的一種嚴重感染性疾病，具有病情重、預后差的特點。臨床選擇合理的抗生素是治療菌血癥的關鍵。而血培養(yǎng)陽性結(jié)合藥物敏感試驗，對于指導臨床合理使用抗生素，減少耐藥性產(chǎn)生，提高治愈率具有重要意義。了解老年患者血培養(yǎng)陽性主要致病菌分布及其耐藥情況，可為臨床治療菌血癥提供科學的實驗依據(jù)。現(xiàn)對我院綜合病區(qū)101例老年患者血培養(yǎng)陽性的病例進行回顧性分析，總結(jié)檢出的病原菌種類和主要病原菌的藥敏結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月1日至2011年12月16日我院綜合病區(qū)住院患者血培養(yǎng)共獲陽性標本109份，剔除同一患者短時間內(nèi)培養(yǎng)出同一細菌的標本外，共收集101份陽性標本。其中男58例，女43例;平均年齡73.99歲，最大93歲，最小60歲;≥70歲78例，占77.2%。血培養(yǎng)儀為法國梅里埃的Bact/Alert3 120。細菌的鑒定及藥敏試驗采用德國西門子MicroScan?WalkAway 96 PLUS全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)。

1.2 方法 查閱血培養(yǎng)陽性患者的病歷資料，對其血培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果進行分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 細菌構(gòu)成比 血培養(yǎng)陽性的101份標本中，分離率最高的是凝固酶陰性葡萄球菌占20.8%(21/101)、其次大腸埃希菌占18.8%(19/101)，肺炎克雷伯桿菌占11.9%(12/101)，金黃色葡萄球菌占10.9%(11/101)。另外還分離到肺炎鏈球菌和溶血葡萄球菌(各5株)，銅綠假單胞菌(4株)等。

2.2 4種主要病原菌藥敏情況 分離率最高的4種細菌中，大腸埃希菌(19例)和肺炎克雷伯桿菌(12例)為革蘭陰性菌，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL陽性)菌株分別為11例和7例，表明此2種菌超過半數(shù)對所有青霉素類、頭孢類和氨曲南耐藥。根據(jù)藥敏結(jié)果(表1)，肺炎克雷伯桿菌耐藥較大腸埃希菌相對少，對大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌一致敏感的抗生素有丁胺卡那霉素、頭孢西丁、亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦，肺炎克雷伯桿菌還對喹諾酮類抗生素相對敏感。凝固酶陰性葡萄球菌(21例)、金黃色葡萄球菌(11例)為革蘭陽性菌，分別有19例耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)和9例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，對所有β-內(nèi)酰胺酶類抗生素(包括含抑酶劑復合劑)耐藥。由藥敏結(jié)果看出(表2)，利福平、萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株少。

表2 金黃色葡萄球菌耐藥情況〔n(%)〕

3 討論

在細菌分類方法中，根據(jù)凝固酶的有無可將葡萄球菌屬的細菌分為凝固酶陽性菌株(CPS)和凝固酶陰性菌株(CNS)兩大類。凝固酶是鑒別葡萄球菌有無致病性的重要指標。CPS以金黃色葡萄球菌為代表，表現(xiàn)很強的致病力。而包括表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、頭葡萄球菌、木糖葡萄球菌、猿類葡萄球菌等10余種細菌在內(nèi)的CNS因不能產(chǎn)生凝固酶等一直被認為是正常菌群的成員或者機會致病菌〔1〕。大腸埃希菌也被認為是一種條件致病菌。

目前，由于臨床廣譜抗生藥物的泛用，各種侵入性操作和老年患者自身基礎疾病多，導致耐藥的機會增加，菌血癥的發(fā)生率近年也呈上升趨勢。本結(jié)果顯示101例血培養(yǎng)陽性老年患者病原菌最多的分別凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌，與文獻報道有區(qū)別〔2～4〕。

本文臨床選擇的人群為老年患者，70歲以上占總數(shù)77.2%，結(jié)合老年患者基礎疾病較多，機體抵抗力下降，加之某些慢性疾病臨床反復發(fā)作，長期在不同醫(yī)院間接受抗生素治療的機會大，抗生素的高選或應用不當，可能導致老年患者機體正常菌群失調(diào)，條件致病菌有機會大量繁殖入侵而致病。而本文結(jié)果顯示，凝固酶陰性菌株和大腸埃希菌的檢出率明顯升高，也反映了條件致病菌可能已成為老年患者菌血癥最主要致病菌。本研究藥敏結(jié)果表明，革蘭陰性菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌耐藥情況嚴重，ESBL陽性率已超過或與重癥監(jiān)護病房(ICU)相當〔5〕。ESBL陽性株通過暫時定植于醫(yī)護人員的手而易引起交叉感染〔6〕，所以做好手衛(wèi)生、有創(chuàng)治療中的無菌操作相當關鍵。亞胺培南作為臨床治療革蘭陰性菌嚴重感染的最佳經(jīng)驗用藥，在本組病例中已發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南的大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌各1例，需要引起重視。萬古霉素和利奈唑胺對本組血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌的耐藥率極低，說明二者是臨床治療金黃色葡萄球菌的有效藥物。但發(fā)現(xiàn)1株耐萬古霉素凝固酶陰性葡萄球菌，臨床應盡量避免濫用抗生素，特別是高級抗生素，應根據(jù)細菌藥物敏感試驗結(jié)果合理使用抗生素。

老年患者免疫力普遍低下，合并基礎疾病，侵入性操作較多，加之廣譜抗菌藥物的泛用等是引起老年患者菌血癥的高危因素。研究老年患者菌血癥中的常見細菌及其耐藥性，對于指導臨床早期進行多次血培養(yǎng)，及早合理應用抗菌藥物和采用綜合措施救治菌血癥有重要意義。

1 盧天舒，關靖宇，安春麗.凝固酶陰性葡萄球菌臨床流行及其耐藥性研究現(xiàn)狀〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志，2010;38(3):451-3.

2 伍海英.BD BACTEC 9120全自動血培養(yǎng)陽性結(jié)果分析〔J〕.檢驗醫(yī)學與臨床，2010;7(12):129.

3 邱付蘭，鐘榮榮.6020例血培養(yǎng)病原菌的耐藥性分析〔J〕.檢驗醫(yī)學與臨床，2010;7(20):2246.

4 葉俏霞，曹證福.菌血癥患者病原菌耐藥情況和臨床特征分析〔J〕.檢驗醫(yī)學與臨床，2012;9(12):1413.

5 黃蕓菲，常燕子，楊俊杰.ICU與非ICU血培養(yǎng)細菌分布及耐藥性對比分析〔J〕.中國衛(wèi)生檢驗雜志，2011;21(7):1750-2.

6 林建鵬，龍淑珍，馬秋兒.發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性的病原菌分布和耐藥性研究〔J〕.檢驗醫(yī)學與臨床，2011;8(13):1557-600.