任明明，韓 振，馮 鋼，許志鋒

（北京大學深圳醫(yī)院心血管外科，廣東深圳518036）

體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)是臨床常用的術(shù)式之一。但是，其術(shù)后存在較多且較為嚴重的并發(fā)癥，如對患者的肺功能造成不良影響。另外，對于心臟再灌注損傷及凝血、炎癥反應等的發(fā)生也有明顯的影響作用。在手術(shù)過程中腦氧供需方面的不良情況也是導致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素［1］。王吉巖等［2］報道，非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)對于上述并發(fā)癥的影響較小?，F(xiàn)將本院非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)的24例患者的治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月至2012年1月本院進行非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)的24例患者為觀察組，其中，男21例，女3例，年齡47～80歲，平均（66.60±4.80）歲；搭橋血管數(shù)目1～4支，平均（2.80±0.40）支；美國麻醉師協(xié)會（America Society of Anesthesiology，SSA）分級：Ⅱ級2例，Ⅲ級13例，Ⅳ級9例；其中穩(wěn)定型心絞痛17例，不穩(wěn)定型心絞痛7例。同期的采用體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)進行治療的24例患者為對照組。其中，男20例，女4例，年齡47～81歲，平均（66.30±4.90）歲；搭橋血管數(shù)目1～4支，平均（2.70±0.50）支；ASA分級：Ⅱ級2例，Ⅲ級14例，Ⅳ級8例；其中穩(wěn)定性心絞痛16例，不穩(wěn)定性心絞痛8例。兩組患者的年齡、性別、搭橋血管數(shù)目、ASA分級等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者分別于肝素化前、術(shù)后即刻、術(shù)后1、6h對其凝血情況及腦氧供需指標進行檢測及比較，其中凝血情況檢測指標包括激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood，ACT）、活化部分凝血酶時間（activeated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ig）及CD62p（CD62p是活化血小板特異性標志，具有啟動、放大血栓形成的重要作用），而腦氧供需方面則通過對其腦氧攝取率（cerebral extraction rate of oxygen，CERO2）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（suturation of jugular venous oxygen，SjvO2）、動脈－頸內(nèi)靜脈血氧含量差（content of arterial－jugular venous oxygen，CajO2）及頸內(nèi)靜脈血氧含量（content of jugular venous oxygen，CjvO2）等指標的檢測進行評估，分別采集橈動脈和頸內(nèi)靜脈的血進行上述指標的檢測評估。

表1 兩組患者圍術(shù)期凝血指標變化比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期凝血指標變化比較（±s）

＊：P＜0.05，與對照組相同時間點比較。

組別 n 時間 ACT（s） APTT（s） Fig（g／L） CD62p（%）對照組 24 肝素化前 158.21±12.24 32.34±3.36 4.13±0.69 1.22±0.26術(shù)后即刻 170.36±13.05 34.19±3.28 2.53±0.58 3.31±0.57術(shù)后1h 183.26±12.15 37.52±3.46 3.05±0.61 7.14±0.49術(shù)后6h 160.36±11.97 32.56±3.31 3.34±0.59 5.02±0.42觀察組 24 肝素化前 158.30±12.22 32.37±3.34 4.15±0.66 1.24±0.24術(shù)后即刻 181.79±12.11＊ 54.49±4.57＊ 3.72±0.63＊ 1.93±0.41＊術(shù)后1h 202.42±13.37＊ 52.27±3.55＊ 4.10±0.59＊ 4.76±0.47＊術(shù)后6h 172.30±12.86＊ 38.16±4.06＊ 4.28±0.57＊ 2.29±0.36＊

表2 兩組患者圍術(shù)期腦氧供需指標比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期腦氧供需指標比較（±s）

＊：P＜0.05，與對照組相同時間點比較。

組別 n 時間 CERO2（%） SjvO2（%） Ca－jO2（mL／L） CjvO2（mL／L）對照組 24 肝素化前 29.51±4.84 67.85±7.83 49.11±4.14 11.10±1.96術(shù)后即刻 28.02±4.53 60.28±7.26 50.17±4.51 12.29±1.89術(shù)后1h 26.45±4.90 61.15±7.81 51.36±5.01 11.85±1.92術(shù)后6h 28.82±4.80 63.35±8.02 49.49±4.63 11.14±1.93觀察組 24 肝素化前 29.46±4.81 67.91±7.80 49.20±4.12 11.06±1.99術(shù)后即刻 22.42±4.73＊ 68.78±7.93＊ 44.05±4.36＊ 15.02±2.03＊術(shù)后1h 21.72±4.69＊ 68.96±7.89＊ 45.56±4.82＊ 14.26±1.95＊術(shù)后6h 24.14±4.76＊ 67.73±7.86＊ 46.68±4.59＊ 12.87±2.01＊

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者圍術(shù)期凝血指標變化、腦氧供需指標比較結(jié)果見表1～2。

3 討 論

體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)在臨床的應用率較高，且隨著應用率的升高和相關(guān)研究的不斷進行，較多結(jié)果顯示，其具有較高的不良情況出現(xiàn)，如對多個臟器器官的不良影響較為明顯，而對機體的炎性反應和凝血指標方面的影響也非常明顯，而這些不僅對術(shù)后的康復有不良的影響，且可導致術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率的升高，此類手術(shù)患者因術(shù)中需要進行降溫處理，而低溫狀態(tài)對腦氧代謝的影響非常明顯，其不僅可使腦對氧的需求降低，也對其卸載能力造成不良影響［3－4］。這也是導致本手術(shù)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的重要原因之一。因此，有研究認為，非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)可顯著改善上述不良情況的發(fā)生，因為其不需要進行體外循環(huán)，避免了較大程度上對纖溶系統(tǒng)的激活，對于術(shù)后出血的控制也較為明顯，另外其避免了低溫對腦CERO2的不良影響［5］，尤其是復溫期的不良影響得到有效控制，患者對手術(shù)的應急程度降低，腦部血供平衡的狀態(tài)也得到較為平穩(wěn)的維護，故表現(xiàn)出腦損傷較小的優(yōu)點［6］。

本研究顯示，非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)圍術(shù)期患者的腦氧供需及凝血指標均較好于體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)，可改善血凝狀態(tài)，降低術(shù)后出血等并發(fā)癥，對腦部的損傷明顯小于體外循環(huán)搭橋術(shù)，說明患者術(shù)后腦部血供平衡狀態(tài)較佳，可顯著降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因，主要與非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)避免了體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)無搏動對機體血流狀態(tài)的影響有關(guān)，患者更大幅度地減小了機體外因素對其的影響，因此，患者的血液系統(tǒng)和腦氧代謝也相對正常［7］，故患者的不良反應更少。綜上所述，本研究認為，非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)圍術(shù)期患者的腦氧供需及凝血指標均較好于體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)，可有效控制出血及降低腦損傷的發(fā)生率。

［1］ 李東，高長青，肖蒼松，等.體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后凝血功能的變化［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2008，33（6）：737－739.

［2］ 王吉巖，吉冰洋，劉寧寧，等.非體外循環(huán)心臟手術(shù)凝血酶和血小板的激活及烏司他丁的影響［J］.中國體外循環(huán)雜志，2010，8（2）：100－102.

［3］ 王明巖，高長青，肖蒼松，等.3種抗血小板方案在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后早期的應用比較［J］.醫(yī)學研究雜志，2011，40（10）：39－42.

［4］ Hong DM，Mint JJ，Kim JH，et al.The effect of remote ischaemic preconditioning on myocardial injury in patients undergoing off－pump coronary artery bypass graft surgery［J］.Anaesth Intensive Care，2010，38（5）：924－929.

［5］ 畢燕琳，姜敏，孫立新，等.異丙酚對體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中患者腦氧代謝及術(shù)后精神神經(jīng)功能改變的影響［J］.齊魯醫(yī)學雜志，2008，23（1）：30－32.

［6］ 李雯，王祥瑞.不同復溫速率對體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者腦氧代謝及腦電活動的影響［J］.中華麻醉學雜志，2005，25（9）：691－693.

［7］ 紀宏文，陳雷，劉進.抑肽酶對非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)患者凝血功能和血小板功能的影響［J］.中華麻醉學雜志，2006，26（8）：696－670.