仲麗麗

臨床護理路徑是指導護理工作、實施健康教育的有效工具，是依據(jù)標準護理計劃，為某一類特殊患者設定的住院護理流程圖，目前已應用于各臨床專科護理領域[1]。誘導期透析是指患者開始血液透析的最初一段時期的透析，患者從未經(jīng)血液凈化的明顯尿毒癥狀態(tài)過度到平穩(wěn)的透析階段，此時,患者在生理和心理方面都面臨著重大的轉折,容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,甚至危及生命[2]。本科室運用臨床路徑表對血液透析誘導期治療患者進行評估干預后再實行透析治療，極大的降低了透析治療的并發(fā)癥，減少了護理風險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年6月-2013年6月慢性腎功能衰竭行血液透析治療患者100例，其中男性62例，女性38例，18～82歲，平均年齡（56.5±10.8）歲。其中慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病37例，高血壓腎病22例，多囊腎8例，狼瘡性腎病4例。

1.2 方法

1.2.1 治療前的準備 我院血液凈化中心護士15名，年齡22～42歲;學歷：本科4名，大專9名，中專2名;工作年限3～21年；從事血液凈化?？乒ぷ髂晗?～18年;其中血液凈化?？谱o士1名，省級醫(yī)院進修2名，通過血液凈化?？苹乜己撕细癯肿C上崗13名。醫(yī)師對首次透析患者進行血清病原學檢查，根據(jù)檢查結果安排患者在相應治療區(qū)域透析機器上透析，進行多項的告知及簽字，如：透析同意書、深靜脈插管同意書；講解有關透析中可能發(fā)生的并發(fā)癥，深靜脈插管的注意事項等，并簽字同意。

1.2.2 制作血液透析誘導期患者風險評估及護理路徑表臨床路徑表內容包括：患者資料、一般情況、引流管情況、補液情況、透析設備準備情況透析方案、患者存在的護理問題以及護理措施。首診護士在為患者進行治療前，必須先要了解患者的資料：如姓名、性別、文化程度、患者對透析是否了解合作程度；患者既往病史、現(xiàn)有癥狀及需透析治療的指征；透析前還要了解各種化驗檢查數(shù)據(jù)，與醫(yī)生一起制定透析誘導方案并再次核對各項同意書。護士經(jīng)統(tǒng)一培訓，熟悉誘導期患者護理風險評估內容和護理路徑。

1.2.3 透析方案 采用Gambro AK95S 透析機、Gambro AK96透析機，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500mL/min,透析器選用膜面積為1.3m2～1.4m2的一次性空心纖維透析器，血流量由150～180mL/min逐漸增加至200mL/min，采用多次、短時透析，誘導期治療4～8次。

1.2.4 實驗分組 將100例患者隨機編號分為實驗組50例和對照組50例，實驗組由護士在治療前用臨床路徑表對其進行評估，根據(jù)患者具體情況，采取相應的護理路徑后，執(zhí)行透析醫(yī)囑進行透析治療。對照組按照常規(guī)透析流程執(zhí)行醫(yī)囑開始治療。護士長加強對血液透析過程中各個環(huán)節(jié)的風險控制及路徑指導。兩組患者年齡、性別、文化程度、病情、病程、職業(yè)、經(jīng)濟狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2.5 透析潛在風險評估 患者血液透析之前，首先由首診護士根據(jù)評估表評估，向患者和家屬詳細介紹整個透析過程中可能出現(xiàn)的或需要注意的一些具體事項；再由護理組長評估，主要是了解及再次核對透析處方的過程，向家屬介紹血液透析后的有效護理，定期進行相關指標的檢測；護士長針對對危重患者、特殊患者重點檢查，控制血液透析的各個步驟的風險。

1.3 護士調查項目 護士對透析的適應證、禁忌證、透析急性并發(fā)癥的認識及處理、突發(fā)意外情況處理能力、血管通路的護理、常用透析藥物的使用及不良藥物反應，患者宣教方面有血液透析患者飲水的小技巧，水份控制原則、使用抗凝劑后的自我觀察常識、血透析患者的飲食、血透患者日常生活注意要點。得出的調查結果對缺陷人員及重點監(jiān)控對象進行個體化培訓。

1.4 評價標準

1.4.1 透析并發(fā)癥的發(fā)生率 由首診護士統(tǒng)計100例誘導期血液透析患者發(fā)生癥狀低血壓、失衡綜合征的次數(shù)。兩種并發(fā)癥的判斷標準參照北京科學技術出版社出版的《血液凈化學》

1.4.2 健康教育達標率和護理滿意度 自制調查問卷，了解護士運用臨床路徑表后患者健康教育知識掌握程度及達標率。發(fā)放護理滿意度調查表，了解護理滿意度。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS14.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，概率以百分比統(tǒng)計，兩組比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 使用臨床路徑表后患者急性并發(fā)癥比較

使用臨床路徑表后患者在誘導期透析中并發(fā)癥的發(fā)生實驗組低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 100例誘導期透析患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者護理健康教育達標率和護理滿意度比較

健康教育達標率由之前的84%提高到100%，護理滿意度由之前的96%提高到100%，無不良事件發(fā)生。健康教育達標率及對護理工作的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，說明臨床護理路徑表對誘導期血液透析患者透析有重要的臨床意義。見表2。

表2 100例誘導期透析患者護理健康教育達標率和護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

誘導透析期是在患者能夠耐受的條件下進行小劑量、短時間、多次數(shù)透析,多數(shù)患者大約在1～2周內完成。血液透析對剛剛開始治療病人的身心都有很大的影響，特別是由于體液量、電解質、酸堿平衡及尿毒癥毒素等突然變化。容易出現(xiàn)失衡綜合征、低血壓、出血傾向等并發(fā)癥，導致患者病情變化，增加恐懼心理。護士在對此階段的患者密切注意，加強健康教育知識，使其平穩(wěn)進入規(guī)律性透析。

臨床路徑已成為當前熱點問題，國內最早于1996年引入臨床路徑的概念,2000年陸續(xù)開始臨床路徑的探索，2010年衛(wèi)生部開始全國范圍內試點，至2011年已在100余家單位開展[3]。護士由被動、機械地執(zhí)行醫(yī)囑轉變?yōu)橹鲃?、有計劃性和預見性地進行護理工作，培養(yǎng)了護士的成就感和自律性，提高了護士的工作效率和積極性，護理工作制度化、具體化，增強了患者參與治療及康復的主動性[4]。根據(jù)《血液凈化標準操作規(guī)程》每位護士最多可負責5位患者的治療。血液凈化從業(yè)護士的時間有長有短、經(jīng)驗水平參差不齊，在平時的工作中，護士的臨床工作經(jīng)驗及應急處置能力尤其重要?？剖以趯？浦R和?？萍寄芊矫婕訌娕嘤?，根據(jù)PDCA質量管理工具，在實踐中運用臨床路徑表對重點環(huán)節(jié)予以加強管理和控制，有效降低了不良護理事件的發(fā)生。制定詳細的可執(zhí)行的流程，將工作流程簡化，能根據(jù)患者情況個體化進行，提高實施的可能性。通過定期透析并發(fā)癥和患者滿意度的調查、反饋，讓護理人員看到成績和不足。哈克曼的工作特征理論和赫茨伯格的雙因素理論提示[5]，員工的工作積極性取決于個體對來自工作本身因素的滿意感。護理人員工作滿意度提高后，能夠樹立正確執(zhí)行的意識,保持積極的工作心態(tài)，提高執(zhí)行力。實施路徑要求護士按照路徑所設計的內容主動觀察病情變化，實施護理措施，進行健康宣教，使護理有計劃性、預見性和針對性，護理人員為了更好的滿足患者的健康需求，不斷地學習專業(yè)知識及心理、社會等相關知識，使自身素質不斷提高[6]。實行臨床路徑，建立安全管理模式，將透析風險降低到最小，提高透析質量與安全性。

[1]張小青.臨床護理路徑在維持性血液透析中的應用效果評價[J].中國實用護理雜志，2009，25(9)：13-14

[2]林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2005：47.

[3]王青樂，李作峰，施裕新，等.國內外臨床路徑應用及評價進展[J].當代醫(yī)學，2013,19（19）:11-12

[4]曾劍慧，程霞.臨床路徑在血液透析護理中的應用[J].全科護理，2012,10(2A)：331-332.

[5]秦泗凱.試論企業(yè)組織扁平化及其實現(xiàn)路徑[J].商業(yè)經(jīng)濟，2010，(341)：42-43.

[6]張英，孫巍，沈謝冬，等.臨床護理路徑在頸椎前路手術患者中的應用與評價[J].護士進修雜志，2008，239(7)：623-624.