程克滿

腹腔鏡手術(shù)是近年來(lái)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上興起的一種微創(chuàng)技術(shù)，其最大限度地降低了對(duì)患者機(jī)體以及生理等功能的干擾和破壞，同時(shí)還有術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。因此，微創(chuàng)性腹腔鏡手術(shù)更加適用于老年患者。不過(guò)對(duì)于所用時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)[1]，由于長(zhǎng)時(shí)間二氧化碳?xì)飧挂约绑w位的改變等多種因素，很有可能會(huì)對(duì)機(jī)體帶來(lái)一些負(fù)面效果，特別是老年患者的心肺儲(chǔ)備功能下降[2]，從而給麻醉帶來(lái)了新的要求。本研究總結(jié)一些不同方式的麻醉所產(chǎn)生的不同結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取腹腔鏡結(jié)直腸癌患者48例，男28例、女 20例，年齡 50～75歲，體重 47～70kg，ASAI-Ⅱ。將這些患者隨機(jī)分為全麻加硬膜外麻醉組（A組）以及全麻組（B組），兩組分別有24例患者。

1.2 麻醉方法及指標(biāo) 手術(shù)之前全部肌肉注射了苯巴比妥納0.1g、阿托品0.5mL[3]，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈注射乳酸鈉林格，連續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)心電、平均動(dòng)脈壓、心率以及脈博氧飽和度等[4]。A組于T12～L1行硬膜外穿刺頭向置管3cm，注入試驗(yàn)量2%利多卡因4mL，如果確定了是在硬膜外腔，再開(kāi)始全麻誘導(dǎo)以及面罩吸氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg，丙泊酚1.5～2mg，芬太尼2g和維庫(kù)溴銨0.1mg，后進(jìn)行插管。要用麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，維持呼吸數(shù)據(jù)，潮氣量8～10mL，呼吸比1:2，維持呼吸頻率12～25次/min，持續(xù)硬膜外泵注0.375%羅哌卡因4～8mL,維持硬膜外的麻醉，靜脈全麻持續(xù)用微量泵持物的靜脈輸入丙泊酚 3～6mL,瑞芬太尼 0.2～0.4kg，30～50mL，間斷靜注維庫(kù)溴銨0.06～0.08mg輔助。B組的全麻誘導(dǎo)同A組，在手術(shù)進(jìn)行中以丙泊酚4～12mg,瑞芬太尼0.3mg，25～30min間斷靜注維庫(kù)溴銨0.08～0.1mg維持麻醉。兩組病人都于誘導(dǎo)完成后，在右頸內(nèi)靜脈穿刺插入了中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心的靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液，在手術(shù)后用于腸外營(yíng)養(yǎng)以及化療治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用()表示計(jì)量資料，t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所用時(shí)間 據(jù)多方面調(diào)查腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)近年來(lái)在臨床廣泛應(yīng)用，外科醫(yī)生對(duì)器械的操作以及該術(shù)的操作熟練程度仍在不斷提高，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)3～4h作對(duì)比，腹腔鏡下手術(shù)時(shí)間為6～8h明顯要偏長(zhǎng)許多。

2.2 血液流變及平均動(dòng)脈壓 在兩組病例術(shù)中各監(jiān)測(cè)時(shí)段血液流變以及平均動(dòng)脈壓的變化，A組相對(duì)B組低而平穩(wěn)，冉偉氣腹后的兩組患者PETCO2要明顯的高于手術(shù)之前,P＜0.05（見(jiàn)表1）。

表1 兩組病例的各時(shí)段PETCO2與血液流變及平均動(dòng)脈壓變化（）

表1 兩組病例的各時(shí)段PETCO2與血液流變及平均動(dòng)脈壓變化（）

注：與A組比較，aP＞0.05

A組指標(biāo)B組手術(shù)前 手術(shù)進(jìn)行中 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)進(jìn)行中 手術(shù)后pH 7.40±0.05 7.36±0.03 7.37±0.02 7.39±0.04 7.37±0.05 7.36±0.04 PACO（KPA） 4.95±0.81 5.27±0.84 4.85±0.73 4.93±0.75 5.29±0.90 4.80±0.85 HCO(mmol/L) 19.29±1.72 22.30±1.90a 19.18±1.63 19.78±1.53 21.45±2.12a 18.57±1.67

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn) 就腹腔鏡手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)的直視手術(shù)而論，內(nèi)鏡手術(shù)有創(chuàng)傷相對(duì)小，且對(duì)于機(jī)體內(nèi)環(huán)境破壞較輕以及術(shù)后并發(fā)癥與死亡率相對(duì)較低[5]，在住院期間耗時(shí)短以及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)儀器設(shè)備的不斷進(jìn)步及對(duì)患者分析，生理及病理認(rèn)識(shí)的不斷完善，腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸的增多，而且應(yīng)用的范圍也越來(lái)越大。將腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用在結(jié)直腸癌的治療上面，其療效已被廣泛的認(rèn)同。

3.2 腹腔鏡手術(shù)麻醉可能會(huì)產(chǎn)生的問(wèn)題 在運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)時(shí)，其麻醉所遇到的主要麻煩就是人工氣腹以及特殊的體位對(duì)病人所造成的影響，經(jīng)常會(huì)常使麻醉生理變化的困難。針對(duì)比較繁瑣的手術(shù)，會(huì)存在體位改變或較長(zhǎng)時(shí)間的二氧化碳?xì)飧沟榷喾N因素，因此采用腹腔鏡技術(shù)有幾率給患者的機(jī)體功能造成較大干擾[6]。本研究在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，基本采取氣管插管全麻，在人工氣腹的時(shí)候，腹主動(dòng)脈受到壓迫會(huì)通在交感神經(jīng)的作用下血管收縮，使周?chē)淖枇哟蟆Ｅc此同時(shí)，二氧化碳吸收等多種原因可使血壓心率上升。單純的全麻只能抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、下丘腦針對(duì)大腦皮層反射效應(yīng)，并不能完全有效的阻斷手術(shù)區(qū)域破壞性刺激向交感神經(jīng)中樞的傳遞，導(dǎo)致交感腎上腺髓質(zhì)體系變得興奮，引起血壓的升高以及心率增加。為了保證術(shù)中正常的肌松，并達(dá)到無(wú)痛，抑制腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的亢奮，因此需加大麻醉藥的使用劑量，從而導(dǎo)致術(shù)后的蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，呼吸功能恢復(fù)的緩慢[7]。若患者較清醒，或由于鎮(zhèn)痛不合理，有可能因?yàn)閭谔弁炊鹧鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性。通過(guò)硬膜外阻滯可以阻斷腹部手術(shù)與內(nèi)臟痛通過(guò)低胸段的交感神經(jīng)的作用，從而使得破壞性的刺激不會(huì)傳入交感神經(jīng)中樞[8]，有效的抑制了應(yīng)激的反應(yīng)的發(fā)生，還能阻滯交感傳出神經(jīng)。若應(yīng)激反應(yīng)減弱，循環(huán)功能穩(wěn)定正常，則有助于減少氧耗量，可有效改善心肺血流分布合理。

通過(guò)上述一系列的分析研究我們總結(jié)出，適用于老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)，相對(duì)于單純?nèi)砺樽碛盟巹┝棵黠@降低[9]，而且能夠有效的抑制老年在結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反射，各種指標(biāo)波動(dòng)不大，手術(shù)后患者蘇醒所需的時(shí)間短，還能夠完善術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，對(duì)于老年的結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)而言，硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全麻是一種安全而且合理科學(xué)的麻醉方式[10]。

[1]王道榮,孫躍明,諸林海,等.腹腔鏡和開(kāi)腹直腸癌全系膜切除的對(duì)照研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普外科進(jìn)展,2009,9（1）:50-52.

[2]莊心良,曾因明,陳仁鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1360.

[3]王泉云,王健,羅方武.兩種麻醉方法對(duì)腹腔鏡氣腹的血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激變化的作用[J].中華麻醉學(xué)雜志,1999(19):456-458.

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[5]顧永輝.老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)不同麻醉方式的比較[J].健康必讀·中旬刊,2012,11(7):65.

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