高 紅，吳建偉，陳小軍，呂毛古，王靈枝

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

肝臟移植是挽救終末期肝病的有效手段，隨著我國(guó)肝臟移植數(shù)量的增加，血管并發(fā)癥對(duì)肝臟移植術(shù)后生存質(zhì)量的影響突現(xiàn)，如何早期對(duì)移植肝血管系統(tǒng)做無創(chuàng)評(píng)估是迫切需要解決的問題。本文收集肝臟移植術(shù)后行MR檢查的35例，總結(jié)并分析影像學(xué)資料，試圖闡述MR探查并發(fā)癥的可行性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組35例，男21例，女14例，年齡18～61歲，平均43歲，均為肝臟移植術(shù)后3月～5年患者，1例親體肝移植，34例同種異體原位肝移植;30例術(shù)后常規(guī)隨訪，5例疑術(shù)后排異反應(yīng)、血管狹窄等并發(fā)癥就診，所有患者M(jìn)R檢查前行肝、腎功能等檢查。同期選擇沒有肝臟疾病的30例行相同序列檢查作為對(duì)照組。

1.2 方法 MR檢查采用GE公司生產(chǎn)的Signa HDxt3.0T磁共振儀，檢查前空腹6 h以上，對(duì)患者進(jìn)行呼吸和屏氣等方面訓(xùn)練以取得良好的配合。采用8通道柔軟線圈，先行陣列空間敏感編碼技術(shù)(array spatial sensitivity encoding technique，ASSET)校正掃描，接著行上腹部軸位屏氣3D FSPGR T1加權(quán)成像，軸位呼吸門控FSE-XL脂肪抑制T2加權(quán)成像，呼吸門控SE/EPI彌散加權(quán)成像。之后行冠狀位和多個(gè)角度的左前斜冠狀位磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查(SSFSE MRCP，TR/TE=7000/minimun，Matrax=288 ×288，F(xiàn)OV 30 cm，層厚 60 ～80 mm，頻寬31.25。屏氣2 s)。隨后行冠狀位肝臟快速容積采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)并ASSET自校正序列。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(TR/TE=3.2/1.5，F(xiàn)OV 40 cm，脂肪抑制，矩陣 224×224，NEX=0.7，屏氣 16 ～18 s，2.6 ～2.8 mm 層厚，使用零充填插值算法重建，造影劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)20～30 ml，采用高壓注射器，注射速率3 ml/s，并隨后注射同等量的生理鹽水，延遲11～15 s掃描動(dòng)脈期，延遲50 s行門靜脈期掃描，延遲90 s行平衡期掃描。150 s行軸位LAVA掃描(TR/TE=2.8/1.2，層厚 2.6 mm，矩陣 224 ×224，NEX=0.7，脂肪抑制，F(xiàn)OV44 cm)。

采用GE公司AW4.4工作站，對(duì)冠狀位和軸位LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各期進(jìn)行多平面重建(MPR)，以冠狀位LAVA掃描資料為主，輔以軸位LAVA觀察以獲得最大信息。由2位副主任醫(yī)師以上成員分別評(píng)估肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈及其分支情況，測(cè)量狹窄血管的狹窄程度，規(guī)定以供受體較細(xì)血管最大徑為標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量并計(jì)算血管是否狹窄及狹窄程度，狹窄程度＜50%為輕度狹窄，50% ～75%為中度狹窄，＞75%為重度狹窄［1-2］，兩人有疑問時(shí)協(xié)商并取得一致。記錄磁共振血管造影(MRA)顯示血管病變的部位、長(zhǎng)度及狹窄程度，并與數(shù)字減影血管造影(digital subtracted angiography，DSA)進(jìn)行對(duì)照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，對(duì)兩組動(dòng)脈期、門脈期肝臟實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度比值進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LAVA增強(qiáng)顯示肝臟血管及其并發(fā)癥 33例LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)良好顯示了肝臟血管，肝動(dòng)脈1～3級(jí)分支顯示率為100%，門靜脈和肝靜脈1～3級(jí)分支顯示率為100%;2例圖像質(zhì)量欠佳，但肝動(dòng)脈1～2級(jí)分支顯示良好，門靜脈和肝靜脈1～3級(jí)分支顯示率為100%。MRA發(fā)現(xiàn)4例肝動(dòng)脈吻合口不同程度狹窄，其中2例輕度狹窄、1例中度狹窄與DSA顯示一致(圖1～2)，1例MRA顯示重度狹窄、DSA檢查為中度狹窄，經(jīng)氣囊擴(kuò)張術(shù)后癥狀緩解。MRA顯示9例門靜脈狹窄并經(jīng)DSA證實(shí)，7例門靜脈狹窄部位均局限于吻合口，2例門靜脈狹窄從吻合口向遠(yuǎn)端延續(xù)至肝實(shí)質(zhì)。包括4例輕度狹窄、1例中度狹窄、4例重度狹窄。重度狹窄中1例伴狹窄后瘤樣擴(kuò)張和下腔靜脈吻合口狹窄(圖3)，1例伴門靜脈海綿樣變性(圖4)。4例重度狹窄患者均行經(jīng)皮門靜脈穿刺造影證實(shí)并植入支架后癥狀緩解或消失(圖5～7)。1例親體肝移植患者肝靜脈根部略窄(圖8)，不影響血液回流未做處理。

圖1～2 LAVA增強(qiáng)動(dòng)脈期成像示肝動(dòng)脈多發(fā)狹窄，DSA示肝動(dòng)脈除吻合口狹窄外，尚有兩處狹窄，推測(cè)為肝動(dòng)脈過長(zhǎng)迂曲，導(dǎo)致血栓形成引起狹窄圖3LAVA增強(qiáng)MPR重建門靜脈成像示門靜脈吻合口及向遠(yuǎn)側(cè)延續(xù)1.5 cm的狹窄，并狹窄后肝內(nèi)門靜脈擴(kuò)張，同時(shí)伴下腔靜脈吻合口狹窄圖4LAVA增強(qiáng)MPR門靜脈成像示門靜脈主干狹窄及門靜脈海綿樣變性

圖5～7 LAVA增強(qiáng)MPR門靜脈成像，圖5示門靜脈主干未顯影，并經(jīng)DSA圖6證實(shí)，圖7血管擴(kuò)張治療后造影像示門靜脈狹窄明顯改善圖8男，18歲，親體肝移植術(shù)后2年。LAVA增強(qiáng)MPR門靜脈成像示一支肝靜脈根部狹窄，因無明顯臨床癥狀和體征，未作處理

2.2 門靜脈狹窄組和對(duì)照組肝臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度比較 見表1。門靜脈狹窄組在門靜脈期肝臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化峰值降低，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，以4例嚴(yán)重狹窄患者明顯，提示門脈狹窄導(dǎo)致門脈期肝臟血液灌注不足;而平衡期由于延遲強(qiáng)化，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 門靜脈狹窄組與對(duì)照組門脈期肝臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度對(duì)比(±s)

表1 門靜脈狹窄組與對(duì)照組門脈期肝臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度對(duì)比(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 n 門靜脈期 平衡期門靜脈狹窄組 9 1.33 ±0.38*1.04 ±0.25對(duì)照組30 1.58 ±0.24 0.97 ±0.16

3 討論

3.1 肝移植后血管并發(fā)癥的嚴(yán)重性 無論是同種異體原位肝移植，還是活體肝移植均會(huì)出現(xiàn)各種類型血管并發(fā)癥。嚴(yán)重的肝動(dòng)脈狹窄或血栓形成會(huì)引起肝臟供血不足，引起肝功能不全，甚至衰竭，都需要再次行肝臟移植手術(shù)［3］。肝臟移植術(shù)后門靜脈狹窄的發(fā)病率約2% ～3%［4］，嚴(yán)重狹窄可以導(dǎo)致門靜脈高壓，出現(xiàn)胃食管靜脈曲張、腹水、嘔血、黑便、血小板減少，甚至死亡。肝靜脈狹窄可以引起肝臟血液回流受阻，肝臟淤血，引起肝功能損害。血管并發(fā)癥再次進(jìn)行手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，文獻(xiàn)［5-6］報(bào)道介入方法可以有效治療肝臟移植術(shù)后引起的門靜脈狹窄。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管并發(fā)癥至關(guān)重要，DSA常作為檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能顯示肝實(shí)質(zhì)病變，CT血管造影可以顯示肝臟動(dòng)靜脈病變［7］，但其劑量較大影響反復(fù)使用，MR是一種無創(chuàng)檢查，逐漸得到廣大患者的接受。

3.2 LAVA技術(shù)及其特點(diǎn) MRA通常采用的快速毀損梯度回波序列，對(duì)肝臟移植后血管病變的部位、性質(zhì)能夠給予明確診斷［2，8-9］，但不能同時(shí)顯示肝實(shí)質(zhì)。3D肝臟容積加速采集序列具有更高的空間分辨率和時(shí)間分辨率，而且覆蓋范圍廣的特點(diǎn)，適合應(yīng)用于肝臟等臟器的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，由于屏氣時(shí)間短，也適合病情較重患者，即擴(kuò)大了檢查適應(yīng)證范圍。多數(shù)學(xué)者［10-12］將該技術(shù)應(yīng)用于肝臟病灶的檢出和定性，取得滿意結(jié)果。而且多位學(xué)者［13-15］使用該項(xiàng)技術(shù)顯示肝臟實(shí)質(zhì)和血管，均取得滿意效果。3.0T MR LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)每次屏氣僅需13～18 s，圖像重建層厚2.6～2.8 mm，圖像分辨率明顯提高，檢查的成功率也提高。

3.3 LAVA技術(shù)診斷肝臟移植術(shù)后血管狹窄的準(zhǔn)確性 文獻(xiàn)報(bào)道 肝臟移植術(shù)后20例行快速毀損梯度回波序列磁共振增強(qiáng)血管成像，除1例顯示肝動(dòng)脈吻合口重度狹窄而DSA為中度狹窄外，其余病例均與DSA一致。而國(guó)外學(xué)者［8］研究顯示在1.5T MR儀上采用3D毀損梯度回波序列對(duì)33例行MRA檢查，血管狹窄程度高估率為15%，低估率為20%。我們采用LAVA動(dòng)態(tài)強(qiáng)肝臟血管重建技術(shù)，經(jīng)不同層厚的MPR重建可以顯示肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈的三級(jí)以上分支，其顯示血管能力不亞于上述3D毀損梯度回波序列MRA。本組MRA 9例門靜脈狹窄均正確診斷，僅1例肝動(dòng)脈狹窄高估，MRA診斷肝臟移植術(shù)后血管并發(fā)癥總體準(zhǔn)確性較高。

3.4 同時(shí)顯示肝臟實(shí)質(zhì)的優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)的MRA評(píng)估血管的走行以及病變?nèi)〉昧己玫男Ч?，但不能同時(shí)顯示肝臟實(shí)質(zhì)病變，不能同時(shí)對(duì)肝臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度進(jìn)行評(píng)估。移植肝在取肝、修復(fù)及移植過程中多少會(huì)發(fā)生一些損傷，血管的損傷可以引起肝臟的缺血，嚴(yán)重的可以引起梗死，嚴(yán)重傷害肝功能，因此同時(shí)顯示肝臟病變和血供尤為重要。LAVA技術(shù)為同時(shí)評(píng)估肝臟血管和實(shí)質(zhì)提供很好的技術(shù)保障。本文不僅顯示了狹窄的血管部位、范圍及繼發(fā)改變，也能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肝臟血流灌注情況。雖然本組門靜脈狹窄9例中僅4例為嚴(yán)重狹窄，其余為輕度和中度狹窄，但統(tǒng)計(jì)仍顯示門靜脈期肝臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度低于對(duì)照組，分析發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄4例門靜脈期灌注下降明顯，而門靜脈輕度狹窄患者與對(duì)照組相近。將來應(yīng)該擴(kuò)大樣本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以得出更為準(zhǔn)確的結(jié)論。

總之，LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MPR重建能夠良好顯示肝臟移植術(shù)后血管并發(fā)癥，能夠無創(chuàng)評(píng)估肝臟實(shí)質(zhì)血液灌注情況。由于可以同時(shí)顯示肝臟血管和肝臟實(shí)質(zhì)，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

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