張雅靜 杜曉松 李 麗 石哲群

腦卒中患者由于發(fā)病突然,出現(xiàn)肢體功能障礙,生活自理能力下降,高昂的治療費用,給家庭帶來的負(fù)擔(dān),使患者處于急性心理應(yīng)激狀態(tài),面臨許多心理社會問題,表現(xiàn)出不同程度地焦慮和抑郁,據(jù)報道,卒中后抑郁達到 20%～ 50%[1],影響了腦卒中患者神經(jīng)功能的康復(fù),嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺[2]。目前,國內(nèi)有關(guān)腦卒中患者康復(fù)治療多集中在軀體功能,心理干預(yù)涉及較少。我科在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上結(jié)合早期心理干預(yù)治療,顯著提高患者肢體運動功能和日常生活能力。

1 對象與方法

1.1 對象 我院在 2007年 6月-2011年 12月收治滿 3個月的 260例腦卒中患者。入組標(biāo)準(zhǔn):所有病例均經(jīng)過頭顱 CT或 M RI證實,符合 1995年 10月中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病會議提出的急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①首次發(fā)病;②生命體征平穩(wěn) 48小時后,意識清楚,無嚴(yán)重失語;③MM SE(簡易精神狀態(tài)評定量表)＞22分,漢密頓抑郁量表 (HAMD)＞17分,無嚴(yán)重認(rèn)知障礙;④無精神類疾病及嚴(yán)重心肺疾病;⑤簽署知情同意書并配合各種治療。隨機分為心理干預(yù)組(治療組)和對照組,每組 130例。心理干預(yù)組男性 79例、女性 51例,年齡32～ 74歲;對照組 ,男性 76例、女性 54例 ,年齡 35～ 73歲;兩組性別、年齡、發(fā)病后開始康復(fù)治療時間、心理狀態(tài)及肢體運動功能評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均于病情平穩(wěn) 2天后接受肢體康復(fù)訓(xùn)練。保持良肢位,被動運動,主動運動及漸進性抗阻運動,包括床上訓(xùn)練 ,翻身起坐訓(xùn)練,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,站立訓(xùn)練,步行訓(xùn)練,平衡能力訓(xùn)練,上下臺階訓(xùn)練 ,飲食訓(xùn)練,洗漱訓(xùn)練,更衣訓(xùn)練,日常生活動作訓(xùn)練。干預(yù)組由心理治療師進行相關(guān)的心理干預(yù),對其提供心理支持和情感支持,使患者對疾病有正確的認(rèn)識,消除心理障礙,每次 40～ 50分鐘,每周 2次,連續(xù) 6周,具體方法包括:①認(rèn)知性心理治療:通過與患者交談,了解患者存在的具體情況,給予心理疏導(dǎo)、情感關(guān)懷、健康教育及有關(guān)偏癱的醫(yī)學(xué)知識;②支持性心理治療:反復(fù)傾聽患者的主訴,及時發(fā)現(xiàn)異常情緒,及時了解患者的內(nèi)心活動及需求;引導(dǎo)患者之間建立良好的人際關(guān)系,鼓勵病友間的相互交流和溝通;同時要求家庭的支持,囑家屬在言語和行動上盡量避免傷害患者的自尊心,協(xié)助患者進行適量的肢體主動、被動功能訓(xùn)練;③行為性心理治療:患者在治療過程中出現(xiàn)焦慮或恐懼等不良情緒及行為障礙時,給予放松訓(xùn)練或音樂療法;④出院指導(dǎo):介紹出院后的注意事項、飲食結(jié)構(gòu)和具體的康復(fù)訓(xùn)練方法。

1.3 評定方法 治療前和治療 3個月后對兩組患者進行評定,運動功能采用 Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)評定[4];日常生活活動(ADL)能力采用改良 Barthel(M BI)評定[5],0～ 20分:極嚴(yán)重功能障礙 ,25～ 45:嚴(yán)重功能障礙,50～ 70:中度功能障礙,75～ 95輕度功能障礙 ,100分:功能無缺陷。同時采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對患者情緒進行評定[6]。HAMD有 24項問題,每個問題根據(jù)表現(xiàn)程度分為 3～ 5個層次,總分 ＜8分為正常 ,8～ 20分可能是抑郁癥,21～ 35分為肯定有抑郁癥,＞35分為嚴(yán)重的抑郁癥,最高 76分。

1.4 統(tǒng)計處理 對患者運動功能 FMA、日常生活活動能力MBI評分及 HAMD評分進行記錄,采用 SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料數(shù)據(jù)以(±s)表示,組間均數(shù)比較采用 t檢驗 ,P＜0.05為表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者治療前后 FMA評分(n=130,±s)

表1 兩組患者治療前后 FMA評分(n=130,±s)

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表2 兩組患者治療前后 MBI評分(n=130,±s)

表2 兩組患者治療前后 MBI評分(n=130,±s)

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表3 兩組患者治療前后 HAMD評分 (n=130,±s)

表3 兩組患者治療前后 HAMD評分 (n=130,±s)

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通過 3個月的治療,兩組患者進行 FM A評分、M BI評分及 HAM D評分,均比治療前有明顯提高(P＜0.01)。心理干預(yù)組與對照組相比,心理干預(yù)組上述指標(biāo)提高更顯著,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表 1～ 3。

3 討 論

目前腦卒中的發(fā)病率呈上升趨勢,但隨著人們對早期發(fā)病的認(rèn)識以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步,使越來越多的腦卒中患者得以長期生存。然而存活者中有 50%～80%遺留有多種功能障礙,如自主運動控制功能喪失、感覺障礙、言語障礙等[7]。腦卒中患者不僅喪失了工作能力,還給家庭、社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。研究表明[8],患者均有不同程度的心理障礙,中年人表現(xiàn)更為明顯 ,多表現(xiàn)為情緒低落、悲觀、易疲勞,食欲下降、缺乏主動性以及睡眠障礙等癥狀。不良的心理因素(如卒中后抑郁)是妨礙腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)的重要原因[9-10]。消極的心理因素在很大程度上影響了患者康復(fù)訓(xùn)練的主動性,阻礙了患者功能恢復(fù),導(dǎo)致其生活質(zhì)量顯著降低[11]。早期心理干預(yù)的特點在于通過談話或者傾聽的方式激發(fā)患者潛在的心理資源,協(xié)助患者渡過危機,應(yīng)付困難,以較有效的方式去處理所面對的困難或挫折;其次根據(jù)患者的具體心理情況,能有針對性的消除患者顧慮,使治療更加個體化。再者心理干預(yù)治療減少了藥物預(yù)防、治療負(fù)性心理障礙的不良毒副反應(yīng)。而卒中后1月與 3～ 4月通常是抑郁高發(fā)階段,呈現(xiàn)雙峰狀態(tài)[12]。而卒中后 1～ 6月是康復(fù)訓(xùn)練的最佳時段 ,因此在該階段給予心理干預(yù)防止抑郁的發(fā)生,對腦卒中的預(yù)后可能有好處。

本研究結(jié)果顯示,心理干預(yù)組與對照組治療后 FM A評分、M BI評分及 HAMD評分相比較,心理干預(yù)組與對照組治療后肢體功能及情緒改善均有提高,但心理干預(yù)組各項指標(biāo)較對照組改善更明顯。肢體功能、日常生活能力及情緒恢復(fù)程度均有改善,但心理干預(yù)組較對照組改善明顯。分析原因可能有如下幾個方面:①患者從早期接受心理醫(yī)師正規(guī)心理干預(yù),增強對疾病的正確認(rèn)識,減少了病情復(fù)發(fā)的焦慮,增強康復(fù)信心[13],使患者能夠積極、主動的進行早期康復(fù)訓(xùn)練,發(fā)揮自己的潛能,從而促進患者血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BNDF)表達上調(diào),更大的發(fā)揮腦的重塑性和功能重建,促進運動功能改善[14];②引導(dǎo)家屬及時的給予患者正性的支持,能夠極大地減少患者不良情緒的發(fā)生,在現(xiàn)實中找到自我價值感,保持良好的生活態(tài)度,和家庭成員、社會團體保持正常交往,從而減少不良情緒的存在;③心理障礙和肢體功能有負(fù)性相關(guān)性。肢體功能在康復(fù)訓(xùn)練中進步越快,患者低落的情緒、焦慮狀態(tài)的改善越快。國外的 Sims及 Stuartd等研究報道證實過[15-16],腦卒中早期進行肢體康復(fù)訓(xùn)練,有利于改善患者的抑郁情緒。同樣,患者的焦慮、抑郁情緒使患者失去康復(fù)的信心,依從性較差,不能配合治療方案的實施,影響功能恢復(fù),形成惡性循環(huán)。

綜上所述,在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上早期進行心理干預(yù)治療,激發(fā)了患者康復(fù)訓(xùn)練的主動性,能顯著提高腦卒中患者運動功能、日常生活活動能力。早期心理干預(yù)對腦卒中患者功能恢復(fù)及早日回歸家庭、社會具有重要意義。

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