曾德志 顧桂英 樊學(xué)文 饒俊華

抑郁癥是一組以顯著而持久且與現(xiàn)實(shí)處境不相稱的心境低落為主要特征的重性精神疾病[1]。抑郁患者常存在睡眠障礙,而后者又反過(guò)來(lái)加重抑郁,二者互為因果 ,形成惡性循環(huán)。有文獻(xiàn)報(bào)道[2],睡眠障礙與抑郁患者自殺密切相關(guān),影響患者病情預(yù)后與治療效果。因此,本文對(duì) 100抑郁癥患者住院早期睡眠狀況進(jìn)行了調(diào)查分析,為進(jìn)一步做好抑郁癥患者的睡眠護(hù)理積累臨床資料。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 對(duì)象選擇我院精神科 2010年 7月-2012年 6月住院患者,均符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷 (第 3版 )》有關(guān)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],入院時(shí)漢密頓抑郁量表前 17項(xiàng)總分≥18分,患者家屬對(duì)本研究知情同意。排除雙向障礙、合并有嚴(yán)重軀體疾病、藥物或乙醇依賴患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料:自編患者一般情況調(diào)查表,由本院專家審定 ,內(nèi)容包括患者編號(hào)、性別、年齡、婚姻狀況、戶籍、文化程度、病前職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況(以家庭人均年收入進(jìn)行界定,按照我市生活水平,＜12000元為“差”,12000元～36000元為“中”,＞ 36000元為“好” )、首發(fā) /復(fù)發(fā)、病程、住院次數(shù)等內(nèi)容;②漢密頓抑郁量表(HAMD-17)[3]:評(píng)定患者病情。得分越高表示病情 (抑郁)越嚴(yán)重;③副反應(yīng)量表(TESS)[3]:評(píng)定患者不良反應(yīng)。得分越高表示反應(yīng)越重;④匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[4]:用于評(píng)定患者最近 1個(gè)月內(nèi)睡眠狀況(本研究為入院后 2周內(nèi) )。由 19個(gè)自評(píng)問(wèn)題和 5個(gè)同伴評(píng)定問(wèn)題組成,僅將 19個(gè)自評(píng)問(wèn)題計(jì)分,19個(gè)問(wèn)題歸于 7個(gè)因子按 0～ 3分 4級(jí)評(píng)分,總分范圍 0～ 21分。 得分高低與睡眠質(zhì)量負(fù)相關(guān),本文為研究需要,人為界定 PSQI總分＞ 14分為存在睡眠障礙(中度異常)。

1.2.2 調(diào)查方法 采取順序入組現(xiàn)況調(diào)查法 ,準(zhǔn)確觀察記錄患者入院后 2周內(nèi)睡眠狀況和病情變化。HAMD取入院時(shí)評(píng)定的數(shù)據(jù) ,TESS和 PSQI取入院后第 2周末評(píng)定的數(shù)據(jù),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊咭话阗Y料根據(jù)病歷資料填寫。參加調(diào)查者在研究開(kāi)始前集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)并進(jìn)行預(yù)調(diào)查,3位作者同時(shí)對(duì) 5名患者單獨(dú)進(jìn)行調(diào)查,經(jīng)復(fù)核表格填寫準(zhǔn)確性為 0.95。量表評(píng)定由兩位高年資精神科醫(yī)師負(fù)責(zé),一致性檢驗(yàn) Kappa值為0.88～ 0.92。考慮到患者入院 2周內(nèi)病情可能未完全控制,PSQI自評(píng)時(shí)可能出現(xiàn)理解偏差或不合作導(dǎo)致結(jié)果偏倚,因此評(píng)定時(shí)主要參考患者睡眠觀察記錄資料,同時(shí)充分運(yùn)用溝通技巧引導(dǎo)患者真實(shí)反映內(nèi)心感受(但不得暗示),注意甄別患者言語(yǔ)的真?zhèn)巍?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 采用 SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,單因素分析采用成組 t檢驗(yàn)、單因素方差分析、相關(guān)分析 ,多因素分析采用逐步多元回歸分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共入組 100例,其中男 46例,女 54例;首發(fā)35例 ,復(fù)發(fā) 65例;有配 偶 69例 ,無(wú)配偶 31例 ;城鎮(zhèn) 47例 ,農(nóng)村 53例;小學(xué)及以下 27例,初中 26例 ,高中 20例,大專及以上 27例;農(nóng)民 30例 ,工人 27例 ,學(xué)生 22例 ,其他 21例;經(jīng)濟(jì)狀況:較差 35例,中等 34例,較好 31例;年齡 (39.68±14.80)歲 ;病程 (27.46± 23.40)個(gè)月 ;住 院 (2.79± 2.50)次 ;HAM D總分 (23.29± 3.60)分;TESS總分 (9.13± 3.18)分;PSQI總分 (15.07± 2.58)分,總分＞ 14分 62例 ,陽(yáng)性率62%。

2.2 影響因素分析 男性、首發(fā)、農(nóng)民患者,PSQI評(píng)分相對(duì)較高;PSQI評(píng)分與 HAMD和 TESS評(píng)分呈正相關(guān),與病程呈負(fù)相關(guān);與其余因素?zé)o明顯關(guān)聯(lián)。將 PSQI評(píng)分作為因變量,將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別、發(fā)病次數(shù)和職業(yè) 3個(gè)因素賦值同 HAMD和 TESS及病程一起作為自變量,采用逐步法進(jìn)行多元回歸分析,見(jiàn)表 2。最后 HAMD和 TESS評(píng)分及性別因素進(jìn)入 PSQI逐步回歸方程:y=5.205+0.385x1-1.395x2+ 0.182x3(F=40.940,P=0.000),能預(yù)測(cè) PSQI評(píng)分總變異的 74.8%。

表1 影響 PSQI評(píng)分的影響因素

表2 逐步回歸方程的參數(shù)估計(jì)與顯著性檢驗(yàn)(因變量:PSQI評(píng)分)

3 討 論

睡眠障礙是抑郁癥常見(jiàn)重要的臨床表現(xiàn)之一。抑郁癥與睡眠障礙在病理生理學(xué)上可能存在部分重疊,在抑郁癥的發(fā)病假說(shuō)中,中樞神經(jīng)系統(tǒng) 5-羥色胺功能低下引起抑郁發(fā)作得到眾多研究的支持[1],而睡眠障礙往往存在 5-HT功能失調(diào)[5]。抑郁癥患者的睡眠障礙除了與疾病有關(guān)外,還與個(gè)人的認(rèn)知方式以及行為模式有極大的關(guān)系,抑郁癥患者存在認(rèn)知缺陷,表現(xiàn)為自動(dòng)化思維、潛在的功能性假設(shè),過(guò)分關(guān)注自身健康,夸大失眠惡果,極力想控制睡眠,反而導(dǎo)致入睡更加困難[6]。

抑郁癥患者的睡眠多呈現(xiàn)睡眠潛伏期增加、睡眠效率 /維持率降低、覺(jué)醒時(shí)間 /次數(shù)增多等特點(diǎn)[7],其睡眠障礙有多種表現(xiàn)形式,早醒是較為常見(jiàn)也最具特征性,患者凌晨 3～ 4點(diǎn)鐘覺(jué)醒,不能再度入睡,患者心情非常糟糕,自殺意念非常強(qiáng)烈,此時(shí)夜深人靜,找不到傾訴對(duì)象 ,缺少心理支持,患者很可能采取自殺行動(dòng),而這也是護(hù)士值班最為疲倦的時(shí)候,絕大多數(shù)抑郁癥患者自殺死亡就發(fā)生在此時(shí)間段。入睡困難和睡眠表淺也較為常見(jiàn),在疾病發(fā)作期,患者因?yàn)槭芙箲]激越情緒的影響,興奮性增高,難以安靜入睡,在癥狀緩解期也會(huì)發(fā)生,此時(shí),患者可能受藥物不良反應(yīng)的影響,同時(shí)因?yàn)樽≡弘x家較久,思念親人,心煩意亂,不能入睡,睡不安穩(wěn)。部分患者還可能出現(xiàn)睡眠倒錯(cuò),白天臥床不起,晚上興奮不眠。睡眠障礙既是抑郁癥的表現(xiàn)之一,也可能是伴發(fā)或繼發(fā)癥狀,但臨床上二者?；橐蚬?形成惡性循環(huán)。有報(bào)道稱睡眠障礙既是抑郁癥嚴(yán)重程度的指標(biāo),又是疾病復(fù)發(fā)的先兆[8],睡眠障礙的存在,可加重患者抑郁情緒,影響藥物的療效,特別是使抑郁癥患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)增加[9],因此必須采取得力措施加以干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示,100例抑郁癥患者在入院的頭 2周內(nèi),有 62例 PSQI評(píng)分＞ 14分,睡眠障礙陽(yáng)性率 62%,說(shuō)明抑郁癥患者在住院初期(也是癥狀活躍期)普遍存在較為嚴(yán)重的睡眠障礙。單因素分析發(fā)現(xiàn),男性、首發(fā)、農(nóng)民患者 PSQI評(píng)分較高,PSQI評(píng)分與 HAMD和 TESS評(píng)分呈顯著正相關(guān),與病程負(fù)相關(guān)。但進(jìn)一步的回歸分析發(fā)現(xiàn),影響 PSQI評(píng)分的因素按其影響力大小排序是 HAMD評(píng)分、性別和 TESS評(píng)分 3個(gè)因素,其他因素未能進(jìn)入回歸方程,本研究從統(tǒng)計(jì)學(xué)上還不能證實(shí)它們對(duì)抑郁癥患者住院初期睡眠障礙有何影響。由此可見(jiàn),患者病情嚴(yán)重程度和藥物不良反應(yīng)對(duì)抑郁癥患者睡眠有極大的影響,至于男性睡眠障礙發(fā)生率較高的原因可能與男性的社會(huì)角色和分工形成的性格特點(diǎn)有一定關(guān)系。

在臨床護(hù)理工作中,我們不但要正視抑郁癥患者普遍存在睡眠障礙的事實(shí),還要注意這些因素的影響,在給予積極的藥物治療的同時(shí),采取非藥物干預(yù)措施,如認(rèn)知療法、行為矯正、放松療法以及工娛治療等[5],以改善患者睡眠,阻斷睡眠障礙與抑郁之間的惡性循環(huán),促使患者病情緩解。

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