劉學(xué)軍 周旭輝 馬 靜 劉光亞 葉海森 肖慧瓊

抑郁是一種以持久的心境低落為主要臨床相,且病程遷延的疾病,常伴有焦慮、軀體不適、睡眠障礙。患者興趣減退甚至喪失,無(wú)望感,無(wú)助感,自我評(píng)論下降,活動(dòng)喪失,感到生活沒(méi)有意義,甚至出現(xiàn)自殺觀念和行為[1]。抑郁癥是一種常見(jiàn)高復(fù)發(fā)性的嚴(yán)重精神障礙,據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),抑郁癥已經(jīng)成為目前世界的第四大疾病。專家預(yù)測(cè),到 2020年抑郁癥將成為僅次于癌癥的人類第二殺手[2]。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)報(bào)道[3],我國(guó)每年有 28.7萬(wàn)人因自殺死亡,其中 40%自殺者歸因于抑郁癥。美國(guó) Rheingold AA調(diào)查表明,20%～23%的青少年在一生中某個(gè)時(shí)候可能罹患抑郁癥[4]。而我國(guó)青少年抑郁的發(fā)生率高達(dá) 27.44%[5]。青少年抑郁癥的病因以及治療方法的確切機(jī)制不明。大量的研究[6-8]表明,心理治療對(duì)緩解抑郁是有效的,而認(rèn)知行為心理治療更是當(dāng)今治療抑郁的有效范例[7],但其作用機(jī)制的研究幾乎僅限于心理學(xué)方面,生物學(xué)機(jī)制的研究國(guó)內(nèi)外均不多見(jiàn)。本研究首次就認(rèn)知行為心理治療對(duì)青少年抑郁癥病人神經(jīng)遞質(zhì)功率的影響以及與臨床療效的關(guān)系進(jìn)行研究,探討認(rèn)知行為心理治療緩解抑郁癥狀的生物學(xué)機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 為 2010年 1月-2012年 7月 ,自行來(lái)湖南省腦科醫(yī)院精神科門診就診的青少年,入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡在 13～19歲之間;②符合 DSM-IV和 CCM D-3診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于重性抑郁障礙或惡劣心境診斷標(biāo)準(zhǔn);③ Hamilton24項(xiàng)抑郁量表[9]評(píng)分在 20～ 35分之間 ,無(wú)嚴(yán)重自殺念頭以及自殺行為;④入組前 4周未使用過(guò)抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗精神病藥、抗躁狂藥與抗癲癇藥,未接受過(guò)電休克治療以及心理治療;⑤取得患病青少年及其法定監(jiān)護(hù)人的知情同意,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重軀體疾病者;②伴有精神發(fā)育遲滯者;③酒精及藥物濫用者;④不合作者。

本研究共收集青少年抑郁癥患者共 73名,其中男 23例,女 39例 ,年齡(18.69± 1.63)歲;11名由于各種原因未堅(jiān)持治療而脫漏,62名完成了所有治療。

1.2 方 法

1.2.1 觀察指標(biāo)及分組 ①療效評(píng)定:用 Hamilton抑郁量表 (24項(xiàng))評(píng)定療效,Hamilton抑郁量表從抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難等 24個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估,采用 0～ 4分的 5級(jí)評(píng)分法,0代表無(wú) ,1代表輕度,3代表重度,4代表極重度。臨床療效按 Hamilton減分率分為 4級(jí),即:抑郁癥狀消失(減分率≥75%),顯著改善(75% ＞減分率≥50%),輕改善(50%＞減分率≥ 25%),無(wú)效(減分率 ＜25%);10名評(píng)定者均為經(jīng)過(guò)量表測(cè)評(píng)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師 ,經(jīng)一致性檢驗(yàn),r=0.99。評(píng)定者在治療前以及開(kāi)始治療后的第 2、4、8周末對(duì)堅(jiān)持心理治療的病人進(jìn)行 4次療效評(píng)定;②研究分組按照上述療效評(píng)定方法,將第 8周末抑郁癥狀消失及顯著改善者納入有效組,將第 8周末抑郁癥狀輕改善及無(wú)效者納入抵抗組;③腦電超慢漲落圖檢查:于治療前和治療后第 2、4、8周末,對(duì)堅(jiān)持心理治療的病人進(jìn)行腦漲落檢查,測(cè)定 r-氨基丁酸、五羥色胺、去甲腎上腺素、谷氨酸、乙酰膽堿及多巴胺 6種神經(jīng)遞質(zhì)的相對(duì)功率。

1.2.2 認(rèn)知行為心理治療方法 認(rèn)知行為治療由 12名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施,所有治療師都經(jīng)過(guò) Beck認(rèn)知心理治療理論及技巧多次培訓(xùn)。治療上以糾正和改變患者適應(yīng)不良性認(rèn)知為重點(diǎn),通過(guò)治療,以樂(lè)觀和理性的思維來(lái)糾正悲觀和不合理的各種負(fù)面思維,改變抑郁癥病人的不良認(rèn)知,繼而使患者情感及行為發(fā)生變化,最終達(dá)到抑郁癥狀的緩解。所做的認(rèn)知行為治療方法包括:①向病人講解認(rèn)知行為治療的理論、方法,讓病人了解思維和情緒的關(guān)系,講解“ABC技術(shù)”;②讓病人了解自己的障礙,學(xué)會(huì)給自己的抑郁情緒評(píng)分,放松訓(xùn)練;③給病人講解自動(dòng)思維和錯(cuò)誤的核心信念,讓病人學(xué)會(huì)識(shí)別自己的自動(dòng)思維和核心信念;③區(qū)分自動(dòng)思維和情緒,檢驗(yàn)支持和不支持自動(dòng)思維的證據(jù),確認(rèn)自己的認(rèn)知錯(cuò)誤;④布置病人每次治療回家后,完成“三欄作業(yè)”,左邊一欄記錄自動(dòng)思維,中間一欄記錄對(duì)自動(dòng)思維的分析(認(rèn)識(shí)歪曲),右邊一欄記錄理智的思維或?qū)η闆r重新分析回答;⑤對(duì)病人引起抑郁情緒的自動(dòng)思維進(jìn)行認(rèn)知矯正,進(jìn)行問(wèn)題解決訓(xùn)練;應(yīng)用化整為零的策略,讓患者循序漸進(jìn),逐步完成若干力所能及的小任務(wù),最后完成大任務(wù);⑥按“個(gè)人時(shí)間安排表”活動(dòng),治療者與患者協(xié)商合作,安排一些患者能完成的活動(dòng),每天每小時(shí)都有計(jì)劃和任務(wù)?；顒?dòng)的難度和要求隨患者的能力和心情改善而提高;⑦鼓勵(lì)病人學(xué)習(xí)“空椅子”等其他技術(shù) ,最終學(xué)會(huì)自我治療。

1.3 研究設(shè)計(jì) 所有青少年抑郁癥病人均給予為期 8周的短期認(rèn)知行為心理治療,2次/周,共 16次。于治療前和開(kāi)始治療后的第 2、4、8周末,使用 Hamilton24項(xiàng)抑郁量表進(jìn)行療效評(píng)定以及腦漲落檢查。將完成了整個(gè)療程的病人根據(jù)臨床療效分為有效組和抵抗組;比較兩組之間治療前和開(kāi)始治療后的第 2、4、8周末,上述 6種神經(jīng)遞質(zhì)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 運(yùn)用 SPSS 17.0軟件處理,兩組間年齡比較運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn),其余各參數(shù)比較運(yùn)用成組 t檢驗(yàn) ,兩組自身治療前后各神經(jīng)遞質(zhì)相對(duì)功率比較運(yùn)用配對(duì) t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和治療前數(shù)據(jù)比較 ①男女性別比例:有效組男 10名,女 25名;抵抗組男 13名 ,女 14名,經(jīng) U檢驗(yàn) (Z=-1.569,P＞ 0.05);②年齡:有效組(17.11±1.59)歲,抵抗組年齡 (16.59± 1.57)歲 ,經(jīng) t檢驗(yàn) (t=1.255,P＞ 0.05);③治療前 Hamilton24項(xiàng)抑郁量表總分,有效組(28.51± 4.03),抵抗組(26.53±4.33),經(jīng) t檢驗(yàn) (t=1.770,P＞ 0.05);兩組間均無(wú)顯著差異。

2.2 抑郁癥青少年認(rèn)知行為心理治療前后 EFG檢測(cè)的 r-氨基丁酸相對(duì)功率 見(jiàn)表 1。

表1 EFG檢測(cè)的 r-氨基丁酸相對(duì)功率結(jié)果 (±s)

表1 EFG檢測(cè)的 r-氨基丁酸相對(duì)功率結(jié)果 (±s)

注:與治療前相比,*P＜0.05,**P＜0.01;兩組之間比較,#P＜0.05,## P＜0.01,下同

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有效組的青少年 EFG檢測(cè)的 r-氨基丁酸相對(duì)功率,在治療第 2、4、8周末均高于治療前。

2.3 抑郁癥青少年認(rèn)知行為心理治療前后 EFG檢測(cè)的五羥色胺相對(duì)功率 見(jiàn)表 2。

表2 EFG所檢測(cè)五羥色胺相對(duì)功率結(jié)果(±s)

表2 EFG所檢測(cè)五羥色胺相對(duì)功率結(jié)果(±s)

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有效組的青少年 EFG檢測(cè)的五羥色胺相對(duì)功率,在治療第 4、8周末均高于治療前;在治療第 4周末高于抵抗組。

2.4 抑郁癥青少年認(rèn)知行為心理治療前后 EFG檢測(cè)的去甲腎上腺素相對(duì)功率 見(jiàn)表 3。

有效組的青少年 EFG檢測(cè)的去甲腎上腺素相對(duì)功率,在治療第 4周末高于治療前。

2.5 抑郁癥青少年認(rèn)知行為心理治療前后 EFG檢測(cè)的谷氨酸相對(duì)功率 見(jiàn)表 4。

有效組的青少年 EFG檢測(cè)的谷氨酸相對(duì)功率,在治療第2、 4、 8周末均高于治療前。

2.6 抑郁癥青少年認(rèn)知行為心理治療前后 EFG檢測(cè)的乙酰膽堿相對(duì)功率 見(jiàn)表 5。

表3 EFG所檢測(cè)去甲腎上腺素相對(duì)功率結(jié)果(±s)

表3 EFG所檢測(cè)去甲腎上腺素相對(duì)功率結(jié)果(±s)

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表4 EFG所檢測(cè)谷氨酸相對(duì)功率結(jié)果(±s)

表4 EFG所檢測(cè)谷氨酸相對(duì)功率結(jié)果(±s)

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表5 兩組 EFG乙酰膽堿相對(duì)功率結(jié)果(±s)

表5 兩組 EFG乙酰膽堿相對(duì)功率結(jié)果(±s)

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表6 兩組 EFG多巴胺相對(duì)功率結(jié)果 (±s)

表6 兩組 EFG多巴胺相對(duì)功率結(jié)果 (±s)

?

有效組的青少年 EFG檢測(cè)的乙酰膽堿相對(duì)功率,在治療第 2周末高于治療前。

2.7 抑郁癥青少年認(rèn)知行為心理治療前后 EFG檢測(cè)的多巴胺相對(duì)功率 見(jiàn)表 6。

有效組的青少年 EFG檢測(cè)的多巴胺相對(duì)功率,在治療第2、4、8周末均高于治療前;第 4、8周末均高于抵抗組;抵抗組的青少年 EFG檢測(cè)的多巴胺相對(duì)功率,在治療第 4、8周末也均高于治療前。

3 討 論

3.1 認(rèn)知行為心理治療緩解抑郁的機(jī)制 認(rèn)知行為心理治療作為目前國(guó)際上最常用的心理治療方法,主要用于各種抑郁的治療,國(guó)內(nèi)對(duì)其作用機(jī)制的研究大多局限于心理學(xué)機(jī)制的研究[10-11],心理治療機(jī)制的電生理、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)生物學(xué),神經(jīng)化學(xué)研究較為少見(jiàn)。與上述研究不同,本課題運(yùn)用我國(guó)自主研究的腦電超慢漲落圖技術(shù),對(duì)抑郁癥青少年接受認(rèn)知行為心理治療前后的神經(jīng)遞質(zhì)相對(duì)功率進(jìn)行研究,這一技術(shù)的突破點(diǎn)在于建立了腦電與大腦活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),即與神經(jīng)遞質(zhì)之間的關(guān)系[12]。本研究發(fā)現(xiàn),認(rèn)知心理治療對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)功率有明顯的影響,且療效好的病人腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)功率增幅較大,說(shuō)明心理治療緩解抑郁有其生物學(xué)的機(jī)制,值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

3.2 認(rèn)知行為心理治療對(duì)大腦的影響 本研究結(jié)果表明,通過(guò) 8周的認(rèn)知行為心理治療,治療有效的青少年腦電超慢漲落圖所測(cè) r-氨基丁酸、五羥色胺、去甲腎上腺素、谷氨酸、乙酰膽堿及多巴胺 6種神經(jīng)遞質(zhì)的相對(duì)功率均有不同程度增加,相對(duì)功率增高最明顯的神經(jīng)遞質(zhì)是多巴胺;而治療抵抗的青少年幾乎只有腦電超慢漲落圖所測(cè)多巴胺遞質(zhì)功率增高,且其增高幅度與有效組相比明顯較低。上述結(jié)果支持美國(guó)Kazdin AE[13]報(bào)告心理治療和藥物治療可能存在相同的生物學(xué)機(jī)制,和抗抑郁藥治療一樣,能夠調(diào)節(jié) 5-HT的功能;不支持英國(guó) Sue Major[14]的研究發(fā)現(xiàn),認(rèn)知行為心理治療通過(guò)與帕羅西汀不同的途徑作用于抑郁環(huán)路,改變大腦的活動(dòng)。而荷蘭 Lange等[15]研究表明,認(rèn)知行為心理治療后,22名慢性疲勞綜合癥病人前額葉皮質(zhì)容積明顯增加,甚至提示心理治療有改變神經(jīng)生物學(xué)結(jié)構(gòu)的可能性,說(shuō)明心理治療對(duì)大腦的生物學(xué)影響值得進(jìn)一步研究。

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