樊 鍵 張桂青

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)是個體面臨異常強烈的精神應(yīng)激后延遲性發(fā)生的一類臨床癥狀嚴重、極大損害精神健康的應(yīng)激相關(guān)障礙[1]。創(chuàng)傷或者長期應(yīng)激源可以引起神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的功能改變[2]。在其發(fā)病演變過程中,交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)或兒茶酚胺(CA)系統(tǒng)、下丘腦-垂體 -腎上腺(HPA)軸和 5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)在情緒調(diào)節(jié)、應(yīng)激反應(yīng)、覺醒中起著重要的作用[3-4]。但其發(fā)病機制目前尚不十分清楚,目前認為其神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫的改變是其他器官改變的先導(dǎo)和基礎(chǔ),本研究旨在對經(jīng)歷創(chuàng)傷事件本人及家屬發(fā)生與未發(fā)生 PTSD者 ,進行單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的指標監(jiān)測,同時探討其與 PTSD的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象 收集病例及對照組均為來自 2011年 1月-2012年 7月期間在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(康復(fù)心理科,急診外科,神經(jīng)外科,燒傷科,骨科)經(jīng)歷創(chuàng)傷事件的本人及家屬(因本次研究課題涉及測定相關(guān)人群的神經(jīng)遞質(zhì)和免疫學(xué)指標,為避免軀體狀況干擾,故有軀體疾病及軀體損傷者均予以排除,納入的樣本均為被毆打,強奸 ,創(chuàng)傷現(xiàn)場目擊者,車禍幸存者,突發(fā)意外事故亡故的患者家屬),均未經(jīng)精神科藥物治療,實驗組與對照組經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后持續(xù)時間＞1個月。

1.1.1 入組標準 PTSD組:①符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第 4版 (DSM-Ⅳ )中的 PTSD診斷標準[5];創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙問卷(PTSD Checklist-Civilian Version,PCL-C)17個條目中,每個條目在 3分(即中度)及以上,才確定存在此條癥狀并計入總分。量表總得分≥50分并經(jīng) 2名主任醫(yī)師結(jié)合臨床評定才能納入實驗組;②年齡在 18歲以上,性別不限;③意識清楚且愿意接受各類問卷、量表調(diào)查者;④至少半年內(nèi)未用過免疫抑制劑及免疫增強劑;⑤過去半年沒有接受過精神鎮(zhèn)靜類藥物治療;⑥無酒精和藥物濫用史;⑦創(chuàng)傷事件前無明顯軀體疾病異常;⑧受試者本人知情同意。對照組(非PTSD預(yù)恢復(fù)者):符合除①以外的入組標準,經(jīng)歷精神創(chuàng)傷事件本人及家屬未發(fā)生 PTSD且 PCL-C＜12分(17個條目中,每個條目在 3分(即中度)及以上 ,才確定存在此條癥狀并計入總分)并結(jié)合臨床確定為預(yù)恢復(fù)者作為對照組。符合上述標準的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者 (PTSD)15例,男 4例 ,女 11例,年齡 24～ 60歲 ,平均 (43.1± 10.2)歲 ,病程 2個月 ～ 3年 ,受教育程度:小學(xué)及以下 6人 ,中學(xué) 3人,中專及以上 6人;婚姻狀況:未婚 1人,已婚 8人,喪偶 6人。同期以取得知情同意的經(jīng)歷精神創(chuàng)傷事件非 PTSD者且達到納入對照組標準 15例,男 11例 ,女 4例 ,年齡 24～ 67歲 ,平均 (38.8± 12.1)歲 ,受教育程度:小學(xué)及以下 3人,中學(xué) 5人,中專及以上 7人;婚姻狀況:未婚 3人,已婚 11人 ,喪偶 1人。兩組在各項社會人口學(xué)特征上的差異除性別有顯著性外,年齡、受教育程度、婚姻均無統(tǒng)計學(xué)意義,

1.1.2 排除標準 ①嚴重心、腦、肝、腎疾病及其他嚴重的軀體疾病,營養(yǎng)不良、肥胖者;②內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,急、慢性感染者;其它精神疾病和精神發(fā)育遲滯;③懷孕、哺乳婦女及月經(jīng)期女性;④有長期飲酒或藥物依賴史;⑤既往有 PTSD和重性抑郁癥者。

1.2 方法 以創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙問卷(PCL-C)評估患者病情的嚴重程度。該問卷是根據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-IV)關(guān)于 PTSD癥狀的標準而制定的,用于PTSD癥狀的評定。共 17個條目,用來評定再體驗、麻木和回避、過度喚起 3個癥狀群。問卷采用/1=沒有發(fā)生;2=輕度;3=中度;4=重度;5=極重度的 5級評分。每個條目在 3分(即中度)及以上,才確定存在此條癥狀并計入總分。量表的一致性系數(shù)為 0.188～ 0.194。重測信度為 0.183～ 0.188。與 SCL-90的焦慮、抑郁和恐怖因子的相關(guān)性在 0.173以上,與DSM-IV的診斷符合率在 90% 以上[6]。

1.3 血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的測定 抽取受試者肘靜脈血3ml。采血時間為早晨 8:00～ 9:00之間,且女性處于非月經(jīng)期。血標本在自然狀態(tài)下放置 30min后離心處理(2500r/min,10min),分離出血清分裝,置于-70℃冰箱內(nèi)凍存,待所有標本分 2次收集完畢后,先后一次性測試(本研究課題實際納入72例樣本,包括 PTSD患者和非 PTSD者 ,每個生物學(xué)測定指標需用 48孔試劑盒 2個(每個試劑盒只能同時測定 40個樣本,故所有標本分 2次收集完畢后 ,先后一次性測試)。采用上海西唐生物科技有限公司提供的酶聯(lián)吸附反應(yīng)試劑盒采用雙抗體夾心 ABC-ELISA法檢測血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)(包括去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺)水平。測試材料、測試方法及具體操作均由上海西唐生物科技有限公司完成。其中 15例PTSD患者和 15名對照者完成了上述神經(jīng)遞質(zhì)水平測定,去甲腎上腺素與多巴胺濃度單位(pg/ml)及 5-羥色胺濃度單位(ng/ml)。

1.4 統(tǒng)計處理 采用 SSPS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理,計量資料采用(±s)描述,兩組間比較采用包括兩獨立樣本 t檢驗和不符合正態(tài)分布的兩獨立樣本的非參數(shù)秩和檢驗,計數(shù)資料采用頻數(shù) (百分數(shù) )描述,組間比較采用檢驗(Fisher的確切概率檢驗)。相關(guān)分析包括符合正態(tài)分布資料的采用Pearson相關(guān)分析與不符合正態(tài)分布資料的采用 Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實驗組(PTSD組)與對照組為小樣本,兩組結(jié)果對照前需做正態(tài)性檢驗,結(jié)果顯示,兩組的去甲腎上腺素與 5-羥色胺的測定值均同時呈正態(tài)性分布(P＞0.05);而兩組多巴胺的測定值均不同時呈正態(tài)性分布 ,見表 1。

2.1 兩組血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平的比較 由于實驗組(PTSD組)與對照組兩組做正態(tài)性檢驗,結(jié)果顯示兩組的去甲腎上腺素與 5-羥色胺的測定值均同時呈正態(tài)性分布且方差齊性(levene檢驗)包括(去甲腎上腺素 F=0.959,P=0.336;5-羥色胺 F=0.066,P=0.798),故該研究中,將創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者與對照人群中的血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平(包括去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺)濃度進行兩獨立樣本 t檢驗,結(jié)果用 (±s)表示。結(jié)果顯示:①創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者組的血漿去甲腎上腺素水平較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.518,P=0.608);②創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者組的血漿 5-羥色胺水平較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.199,P=0.844),見表 2;③而多巴胺組不滿足其兩獨立樣本 t檢驗的正態(tài)分布要求,故改用非參數(shù)的秩和檢驗,結(jié)果顯示:PTSD組與對照組 Z檢驗統(tǒng)計量為 Z=0.249,確切概率檢驗的 P值為 0.803(雙側(cè))。故兩組人群多巴胺測定值分布無顯著性差異 ,見表 3。

表1 PTSD組與對照組的正態(tài)性檢驗

表2 PTSD組與對照組的去甲腎上腺素、5-羥色胺比較(±s)

表2 PTSD組與對照組的去甲腎上腺素、5-羥色胺比較(±s)

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表3 PTSD組與對照組的多巴胺比較(n=15)

2.2 PTSD組血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平與 PCL-C得分的相關(guān)性比較 因 PTSD組去甲腎上腺素、5-羥色胺的測定值與 PCL-C分值均同時呈正態(tài)性分布,可用 Pearson相關(guān)分析,結(jié)果顯示:去甲腎上腺素與 PCL得分的相關(guān)系數(shù) r=-0.307,P=0.266(雙側(cè));而 5-羥色胺與 PCL得分的相關(guān)系數(shù) r=-0.577,P=0.577(雙側(cè))。故上述兩組均無明顯相關(guān)。因 PTSD組多巴胺的測定值與 PCL-C分值均不同時呈正態(tài)性分布,故用 Spearson相關(guān)分析,結(jié)果顯示:多巴胺與 PCL得分的相關(guān)系數(shù) rP=0.156,P=0.266(雙側(cè))兩者無明顯相關(guān)。

3 討 論

本研究顯示,PTSD組和對照組在其神經(jīng)內(nèi)分泌方面,單胺類遞質(zhì)(5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺)兩組比較無顯著性差異。這與以往大多數(shù)研究結(jié)果不同。有研究[7]報告了69個社區(qū) PTSD的尿 CA水平 ,顯著高于與創(chuàng)傷非 PTSD組和非創(chuàng)傷對照組。且 PT SD癥狀與高 CA正相關(guān)。在非刺激條件下,Hamner等[8]發(fā)現(xiàn)部分 PTSD患者的血漿 DA水平升高。Stein D J等[9]認為腦內(nèi) 5-HT系統(tǒng)與 PTSD的治療同樣相關(guān)。5-HT再攝取抑制劑通過增加血清素能的活性,阻滯了 5-HT轉(zhuǎn)運體,對 PTSD的治療也有部分療效。還有研究認為,PTSD組的血漿 NE及其代謝產(chǎn)物 3-甲氧基 4-羥基苯乙二醇(M HPG)與健康對照組之間比較沒有一致的結(jié)果[10-11]。

可以說研究結(jié)果多趨向于 PTSD患者的單胺類遞質(zhì)要顯著高于對照,不管是創(chuàng)傷非 PTSD組還是健康對照組;從創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床癥狀學(xué)來看,患者出現(xiàn)“重復(fù)體驗”是PTSD的特征性癥狀?！伴W回”(Flashback)是重復(fù)體驗最常見的表現(xiàn)方式[12]?；颊咴诓粩嗟摹伴W回”中持續(xù)性焦慮、恐懼,并出現(xiàn)高警覺癥狀。這些表現(xiàn)恰好可從神經(jīng)內(nèi)分泌研究中尋根得到相應(yīng)的理論支持。 Haqeman等[13]發(fā)現(xiàn),兒茶酚胺介導(dǎo)了應(yīng)激后精神、神經(jīng)的異常過程;5-羥色胺參與了神經(jīng)系統(tǒng)對于精神行為的抑制過程,5-羥色胺異?？烧T發(fā)持續(xù)恐懼、易激惹及興奮好斗等;多巴胺可提高注意的分配,促進杏仁核對威脅的感知,并作用于邊緣系統(tǒng),誘導(dǎo)“犒賞”效應(yīng),增加PTSD發(fā)生率[14]。

但本研究結(jié)果并未給予相應(yīng)臨床癥狀理論支持,考慮其結(jié)果受多方面因素影響所致。樣本量有限,雖然創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)病率低(創(chuàng)傷事件的 8%),但一定的樣本量盡可能減少抽樣誤差,會得到更準確的結(jié)果;人口學(xué)資料中,兩組性別有顯著差異,會對后面檢驗比較有一定影響。而樣本中兩組的性別構(gòu)成在常態(tài)中較普遍見到,即創(chuàng)傷事件后 PTSD組女性要遠大于男性的人數(shù),相反創(chuàng)傷事件后非 PTSD組易恢復(fù)的人群,男性要遠大于女性。這與我們以往 PTSD研究中的創(chuàng)傷人口學(xué)調(diào)查資料相一致;創(chuàng)傷事件后人群的的內(nèi)分泌情況受軀體及精神狀況及共病率高等影響因素較大,以及樣本的采集時間,測定方法和材料,創(chuàng)傷事件的種類和持續(xù)時間均會影響后期測定結(jié)果,故本研究和以往研究很難有一致性結(jié)果極有可能。

本研究 PTSD組 3個生物學(xué)指標測定因子與 PCL-C得分的相關(guān)性顯示均不存在相關(guān)關(guān)系,而與以往研究有出入。如患有 PTSD的退伍軍人與未患 PTSD的退伍軍人相比,尿液、腦脊液中 NE的水平明顯升高,并且升高的程度與臨床PTSD評分量表 CAPS成正比[15]。有研究[7]報告了 69個社區(qū)PTSD的尿 CA水平,PTSD癥狀與高 CA正相關(guān)。考慮與測試量表及測定方法及樣本量等因素有關(guān)。

未來研究方向:本研究雖考慮到排除軀體疾病而鎖定在精神創(chuàng)傷范圍,但在今后的研究中應(yīng)細化相關(guān)環(huán)節(jié),如擴大樣本量,界定創(chuàng)傷應(yīng)激源的種類屬別(如性質(zhì)相同相似的急慢性PTSD分類等),擴大橫向?qū)φ?PTSD與創(chuàng)傷非 PTSD與健康對照),檢出共病影響因素,可測定相關(guān)人群腦脊液的生化指標排除代謝外周干擾因素,可獲得更為有效的研究成果及價值。

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