李俊忠 肖蘭福 馬超 文海波

直腸癌是我國近年來發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，加強對直腸癌根治治療的臨床研究，對于提升患者生存率和生存質(zhì)量具有積極意義［1］。本次以經(jīng)腹、前會陰入路直腸癌根治極限保肛手術(shù)治療方式進行臨床研究，取得了較好的治療效果，臨床報告整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 本次研究選取本院2007年4月至2012年12月間收治的超低位直腸癌患者25例為研究對象，所有患者均經(jīng)過臨床診斷確診且排除不良影響因素，其中男14例，女11例，年齡42～65歲，平均(52.1±7.9)歲。術(shù)前對25例患者實施電子腸鏡和直腸指檢，結(jié)果顯示腫瘤下緣距肛緣距離為5 cm5例，4.5 cm10例、3.5 cm10例，主要以局限型隆起和潰瘍型病變?yōu)橹?，浸潤部分?/2，且基底未固定，分布位置直腸前壁6例、側(cè)壁12例、后壁7例。

1.2 方法 所有患者均實施全麻，采取膀胱截石位，在臍下做切口探查腹部情況，將乙狀結(jié)腸系膜基底部從腹后壁游離并安全提起，觀察腸系膜下動脈分支及組成邊緣動脈情況，顯露腸系膜下動脈根部，分離、鉗夾、離斷動脈根部，處理好腸系膜，做好縫扎和結(jié)扎工作，過程中注意保留左結(jié)腸動脈升支和降支形成的邊緣動脈，以確保結(jié)腸的良好血液供應(yīng)狀態(tài)。橫行離斷腸系膜和腸管，清掃周圍脂肪和淋巴組織，游離切除直腸細末及周圍脂肪。分離直腸前壁與膀胱后壁間筋膜粘連。將精囊、前列腺(女性陰道后壁)同直腸前壁分離直至到恥骨直腸肌，整個過程嚴格按照TME原則。會陰組在肛緣前3 cm處及直腸與尿道之間作弧形切口與腹腔組配合進入盆腔。手術(shù)者將遠端直腸從前會陰弧形切口拉出，在保護好刮約肌的基礎(chǔ)上繼續(xù)向肛管遠端分離到最低位，用閉合器距腫瘤下緣2 cm閉合并切斷肛管，移出標本。做好止血和引流(盆腔引流管由前會陰切口引出)和吻合工作，檢查吻合口有無異常，及時進行處理，以確保腸道暢通的恢復(fù)［2-5］。

2 結(jié)果

本次研究中25例超低位直腸癌患者以經(jīng)腹、前會陰入路直腸癌根治極限保肛手術(shù)結(jié)果如下:術(shù)中10例殘端快速病理切片無腫瘤細胞侵潤，術(shù)后均病理檢查證實為直腸腺癌，15例殘端無腫瘤細胞侵潤，術(shù)后住院期間發(fā)生吻合口瘺3例，切口感染2例，無死亡患者，均康復(fù)出院。術(shù)后對患者進行跟蹤隨訪和化療，每年至醫(yī)院復(fù)查或其他反饋手段顯示，所有患者均未出現(xiàn)吻合口腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象及吻合口狹窄等情況，肛門排便功能正常，患者遠期恢復(fù)效果較好。

3 總結(jié)

直腸癌發(fā)病率的提升促使臨床必需加強對癌癥根治的研究，目前我國直腸癌發(fā)病患者中發(fā)病部位多集中于直腸，且半數(shù)位置較低，因此，加強對超低位直腸癌的臨床根治研究，是緩解患者身心痛苦，提升其生存質(zhì)量的關(guān)鍵措施之一。臨床中傳統(tǒng)根治Miles術(shù)式雖然有一定療效，但是必須通過切除肛門來根治癌癥，是加重患者身心負擔，造成術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)的關(guān)鍵性因素之一。那么如何在保存患者肛門功能的前提下達到超低位直腸癌的根治效果，是臨床研究的關(guān)鍵性課題。

近年來隨著臨床研究和實踐的逐步深入，眾多先進外科醫(yī)療器械和新型術(shù)式不斷出現(xiàn)，給患者帶來了康復(fù)的福音，尤其是經(jīng)腹、前會陰入路直腸癌根治極限保肛這一新型手術(shù)的開展，為眾多超低位直腸癌患者帶來了康復(fù)的希望，可以在保留肛門功能的前提下實施手術(shù)，對于其遠期生存率和生存質(zhì)量都有積極影響。本次治療中，25例患者均實施保肛手術(shù)，不僅全部治愈出院，未出現(xiàn)嚴重影響治療效果的并發(fā)癥，同時在兩年跟蹤期內(nèi)患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，可以說取得了很好的治療效果，患者遠期生存質(zhì)量較為理想。經(jīng)腹前會陰超低位直腸癌極限保肛手術(shù)為更多超低位直腸癌患者保留肛門提供了可能。目前臨床眾多文獻研究結(jié)果證實這種術(shù)式不僅能夠很好的保留患者肛門的完整結(jié)構(gòu)與功能，同時在復(fù)發(fā)率和5年生存率方面也較為理想，與“改道”手術(shù)效果無明顯差異。

經(jīng)腹前會陰入路根治超低位直腸癌患者具有眾多優(yōu)點:前會陰弧形切口能夠暴露直腸下端、肛管和肌肉，有利于肛管遠端的分離;不受患者盆腔間隙大小、肥胖、直腸深部操作困難的限制;有利于保護好肛門的刮約結(jié)構(gòu);在直視下離斷直腸或肛管，確保足夠的安全切緣;在上鉗或用閉合器切斷直腸或肛管遠端時不受小骨盆和肥胖的限制，在直視可將結(jié)腸和肛管吻合或用吻合器吻合。這些優(yōu)點促使其在臨床直腸癌的根治手術(shù)中占據(jù)比例逐漸增高，提升了患者的臨床治療效果。但是同時，這種術(shù)式的選擇也要綜合考慮患者的身體情況和臨床表現(xiàn)，只有患者自身情況尚可、腫瘤病灶局限，腫瘤侵犯深度尚未突出到腸壁外，沒有侵出肛門內(nèi)括約肌、無遠處轉(zhuǎn)移或臨近器官侵犯，癌腫不是狹窄型及彌漫侵潤型等患者才適宜進行這種術(shù)式，其他患者臨床根治仍舊需加強研究，尋找新的根治保肛治療手段。

綜上所述，超低位直腸癌患者的根治、保肛手術(shù)，必須經(jīng)過嚴格檢查與選擇。經(jīng)腹前會陰入路，采用雙吻合器根治性低位切除吻合保肛，這種術(shù)式能夠保存患者肛門的功能，促使其正常功能的恢復(fù)，提升遠期生存質(zhì)量。

［1］顧穎浩，蔣斌.超低位直腸癌保肛術(shù)54例治療體會.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，(11):1217-1219.

［2］熊斌.經(jīng)前會陰入路治療超低位直腸癌保肛手術(shù)體會.海南醫(yī)學(xué)，2011(14):68-69.

［3］張永川，況小紅.全直腸系膜切除對低位直腸癌的治療(附46例報告).海南醫(yī)學(xué)，2008，19(4):17-18.

［4］劉青，龍贅，孫念緒.腹腔鏡中低位直腸癌TME手術(shù)72例報告.海南醫(yī)學(xué)，2008，19(1):63-64.

［5］張連陽，王子衛(wèi)，周洪偉，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)規(guī)范(草案).重慶醫(yī)學(xué)，2005，34(8):1254-1255.