倪猛 賀東黎 樊宏偉

急性消化性潰瘍合并出血是基層醫(yī)院中常見內(nèi)科急癥之一，臨床上引起上消化道出血的原因有很多，常見胃癌、急性胃粘膜病變、消化性潰瘍以及食管-胃底靜脈性曲張引起的出血［1］，其中消化性潰瘍所致出血占50% ～70%。目前內(nèi)窺鏡下治療已經(jīng)成為消化道出血的首選止血方法，它大大減少了急診手術(shù)的比例，內(nèi)鏡下治療方法較多，南陽市中心醫(yī)院將2011年1月至2012年12月來就診的急性消化性潰瘍患者經(jīng)胃鏡下行注射治療，與凝血酶噴灑治療相比，其臨床治療效果讓人滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2012年12月因嘔血和(或)黑便在本院消化內(nèi)科行緊急胃鏡確診為消化性潰瘍并活動性出血，且胃鏡下表現(xiàn)符合改良Forrest分級:動脈噴血(Ia)或活動滲血(Ib)或血管顯露(Ⅱa)或血凝塊附著(1Ib)的患者120例為臨床研究對象。其中男68例，女患者52例，患者年齡為17～78歲，平均(38.9±5.8)歲，患者出血量為400 ml～750 ml，平均出血量為(638.5 ±205.8)m l，其中十二指腸潰瘍患者37例，胃潰瘍患者43例，吻合性潰瘍患者23例，復(fù)合性潰瘍17例。隨機(jī)將患者分為觀察組及對照組，每組各60例患者，其中觀察組經(jīng)胃鏡下行注射治療，對照組經(jīng)胃鏡下行凝血酶噴灑治療，兩組患者均由同一位醫(yī)師操作完成，兩組患者在性別、年齡、出血量及潰瘍類型上差異(P＞0.05)，具體情況見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比分析(n±s)

表1 兩組患者臨床資料對比分析(n±s)

觀察組(n=60) 對照組(n=60) P值性別(男/女)34/27 34/25 ＞0.05出血量(ml) 639.4±201.5 638.9±211.2 ＞0.05潰瘍分類(例) 十二指腸潰瘍 18 19 ＞0.05胃潰瘍 21 22 ＞0.05吻合性潰瘍 12 11 ＞0.05復(fù)合性潰瘍98＞0.05

1.2 方法

1.2.1 止血前準(zhǔn)備 對兩組患者行血型、血常規(guī)、凝血酶原時間、凝血時間、心電圖檢測，同時給予兩組患者補(bǔ)液、輸血及靜脈注射同一種質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑進(jìn)行治療。對于休克的患者，對其給予抗休克處理，待其生命體征恢復(fù)后再行胃鏡檢查［2］。

1.2.2 藥品及器械的準(zhǔn)備 奧林巴斯電子胃鏡(型號:GIF-160型)，奧林巴斯一次性內(nèi)鏡注射針(型號:NM-200L-0421)，1/100000腎上腺素、1%的國產(chǎn)乙氧硬化醇、生理鹽水、凝血酶凍干粉等。

1.2.3 止血方法 患者治療前應(yīng)用生理鹽水對潰瘍面進(jìn)行沖洗，以便確定出血點(diǎn)，觀察組患者經(jīng)胃鏡下聯(lián)合腎上腺素(1/100000)與乙氧硬化醇(1%)進(jìn)行治療，注射的劑量應(yīng)根據(jù)患者病灶性質(zhì)及大小決定。腎上腺素(1/100000)應(yīng)在潰瘍面周圍進(jìn)行注射治療，每點(diǎn)使用為1 ml～2 ml，總劑量不超過10 ml，注射治療后可見粘膜部位出現(xiàn)發(fā)白、腫脹。乙氧硬化醇(1%)注射通常情況下注射3點(diǎn)～6點(diǎn)，每點(diǎn)約0.5 ml～1 ml。反復(fù)注射至出血停止，出血停止后觀察5 min，無再出血后退鏡。對照組發(fā)現(xiàn)潰瘍出血病灶后，從活檢孔中插入塑料管，同時應(yīng)對準(zhǔn)病灶進(jìn)行噴藥(采用20 m l生理鹽水聯(lián)合2000U凝血酶凍干粉)。兩組患者術(shù)后密切觀察其生命體征的變化，手術(shù)當(dāng)天禁食，同時給予患者靜脈注射同規(guī)格同劑量奧美拉唑進(jìn)行治療，每3天對血紅蛋白水平進(jìn)行復(fù)查，如血紅蛋白水平低于60 g/L;或者連續(xù)嘔血和(或)黑便，脈率＞100次/min或收縮壓＜90 mm Hg，給予輸血。兩組患者如發(fā)生再出血后立即進(jìn)行第二次內(nèi)鏡下止血治療，如第二次治療沒有達(dá)到止血指標(biāo)應(yīng)立即進(jìn)行外科手術(shù)。

1.3 療效評價 止血指標(biāo):患者生命體征平穩(wěn)、胃管抽出液為澄清無血色，紅細(xì)胞及血紅蛋白數(shù)量穩(wěn)定。

療效評價:顯效:患者經(jīng)治療后24 h內(nèi)，嘔血停止，休克糾正，在36～48 h內(nèi)黑便停止;有效:血壓穩(wěn)定、36 h內(nèi)嘔血停止，在72 h內(nèi)黑便停止;無效:患者在72 h內(nèi)仍有黑便及嘔血發(fā)生，患者血壓不穩(wěn)定。再出血:患者治療止血5d后再次發(fā)生嘔血及便血情況，對胃液進(jìn)行抽樣發(fā)現(xiàn)血色樣液，患者血紅蛋白下降，生命體征不穩(wěn)定，胃鏡再次檢查確診為活動性出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組患者采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計算資料采用 χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，其中P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果分析 觀察組患者臨床總有效率、再出血發(fā)生率、手術(shù)率、輸血量均優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表2。

表1 兩組患者治療效果對比分析［n(%)±s］

表1 兩組患者治療效果對比分析［n(%)±s］

組別 例數(shù) 顯效 有效 無效 總有效率 再出血率 手術(shù)率 輸血量(U)觀察組 60 22(36.67) 35(58.33) 3(5) 57(95) 1(1.67) 2(3.33)0.32±0.07對照組 60 17(28.33) 29(48.33) 14(23.33) 46(76.67) 6(10) 7(11.67) 0.57±0.11 χ2/t值 3.98 4.05 5.23 5.68 3.67 4.23 4.74 P值0.042 0.039 0.035 0.032 0.044 0.037 0.034

2.2 兩組患者住院時間對比 觀察組患者平均住院時間為(5.5±2.5)d，對照組患者平均住院時間為(8.5±2.5)d，兩組患者平均住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表3。

表3 兩組患者平均住院時間對比(±s)

表3 兩組患者平均住院時間對比(±s)

組別 患者例數(shù) 住院時間(天) 平均住院時間(天)觀察組60 3～7 5.5±2.5對照組 60 6～10 8.5±2.5 T值 5.08 P值0.037

3 討論

消化性潰瘍合并出血是由潰瘍底部動脈管炎癥曲張導(dǎo)致的假性動脈瘤發(fā)生破裂出血引致的，但也有少數(shù)患者是由于潰瘍底部凸出的動脈受到侵蝕造成。相關(guān)研究認(rèn)為，通過質(zhì)子泵抑制劑能有效抑制胃酸24 h內(nèi)的胃內(nèi)酸度，可將出血部位的pH值維持在6.0以上水平，從而保證最佳的止血環(huán)境，促進(jìn)血小板與體液誘導(dǎo)止血作用的發(fā)揮，并有效阻斷胃酸對潰瘍面侵蝕的作用［3］。但單純依靠一般的止血藥物及制酸性藥物對潰瘍出血嚴(yán)重的患者難以發(fā)揮作用。目前，質(zhì)子泵抑制劑藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療是消化性潰瘍所致大出血的首選方法，通常采用的內(nèi)鏡下止血方法主要有局部注射藥物(1%乙氧硬化醇、1/100000腎上腺素鹽水)、凝血酶噴灑治療、氬離子凝固止血、金屬鈦夾止血和聯(lián)合止血等。各種內(nèi)鏡下止血方法均有效，從而避免了外科手術(shù)，尤其適用于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。由于內(nèi)鏡下局部注射藥物成本低廉、操作簡單，其已經(jīng)逐漸成為基層醫(yī)院一種比較受歡迎的內(nèi)鏡下止血方法。

本文比較1/100000腎上腺素聯(lián)合1%乙氧硬化醇局部注射與局部噴灑凝血酶在鏡下治療中的效果，考慮到應(yīng)用單一方法治療的局限性，故選擇Forrest分級Ⅰ型和Ⅱ型。較多文獻(xiàn)已證實(shí)局部注射乙氧硬化醇后黏膜組織水腫，增高出血灶周圍壓力，壓迫血管，堵塞小血管破損部位，促使血管內(nèi)血栓形成;注射腎上腺素還可使局部血管收縮，從而達(dá)到止血作用。局部噴灑凝血酶可加速血液凝固、血栓形成而止血。本研究中，患者經(jīng)胃鏡下采用腎上腺素(1/100000)聯(lián)合乙氧硬化醇(1%)進(jìn)行治療，其臨床治療總有效率為95%，而采用凝血酶噴灑治療的臨床總有效率為76.67%，兩組臨床總有效率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本研究表明經(jīng)胃鏡下進(jìn)行注射治療安全性高、操作方法簡單、便于床邊進(jìn)行、可有效降低手術(shù)率、再出血率、減少輸血量，縮短患者住院時間，從而減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

國外相關(guān)文獻(xiàn)顯示［4］，經(jīng)胃鏡下進(jìn)行止血的失敗率約為10%，其失敗的原因主要是與潰瘍的面積、休克以及活性出血有關(guān)。本組資料中止血失敗率為5%，低于相關(guān)研究中的發(fā)生率。原因在于本研究操作中注意掌握注射的深度及部位，同時也與積極應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及選擇患者出血Forrest分級有關(guān)。本研究中有3例患者止血失敗，其原因在于病變侵犯了主動脈。對其再次進(jìn)行注射治療后有2例患者止血成功，有1例患者注射治療無效需接受手術(shù)治療。因此對于病變已經(jīng)侵犯主動脈造成出血量大的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視患者病情，必要時需要對其再次復(fù)查，以免造成漏診。

［1］ 徐斌．上消化道出血72例急診胃鏡診治分析．中國誤診學(xué)雜志，2009，9(7):1661-1662．

［2］ 武曉蘭，劉青．內(nèi)鏡下注射去甲腎上腺素治療消化性潰瘍出血．重慶醫(yī)學(xué)，2009，12(5):654-655．

［3］ Matsumoto A，Kitamoto M，Imamura M，et al．Three-dimensionalport ographyusingmultislice helical Cr is clinically userul formanagement of gastric fundic vaices．AJR，2001，176(4):899-905．

［4］ LiLs，Liu ZH．Epidemiologic deta of renal diseases from a single unitin China:analysis based on 13 519 renal biopsies．Kidney Int，2004，66(3):920-923.