王彬 范英杰 周希山

鼻咽癌是中國南部地區(qū)常見的惡性腫瘤，尤其在廣東珠江三角洲及廣西西江流域一帶發(fā)病率較高。迄今為止，放療仍是治療鼻咽癌的主要手段。對(duì)早期鼻咽癌行單純放療，其5年生存率在90%以上。但因其原發(fā)部位隱蔽、不易早期發(fā)現(xiàn)、病理分化差、惡性程度高、易呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，很多患者就診時(shí)多屬中晚期。對(duì)于中晚期患者，采用單純放療，其療效不甚理想。究其失敗原因多為局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因鼻咽癌絕大多數(shù)為低分化鱗癌或未分化癌，對(duì)放化療均較敏感，因此對(duì)中晚期鼻咽癌患者可使用放化療綜合治療。本研究探討了同步放化療在中晚期鼻咽癌的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組條件:①經(jīng)病理確診為鼻咽癌的初診患者，②無嚴(yán)重心、肺疾病，肝、腎功能正常;③年齡＜70歲;④ECOG評(píng)分＜2分;⑤CT、胸部X線、B超、骨ECT掃描等證實(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2001年1月至2004年5月符合入組條件的Ⅲ、ⅣA期，(92福州分期)鼻咽低分化鱗癌或未分化癌鼻咽癌患者60例，隨機(jī)分為放療同期化療 (研究組)30例，單純放療組(對(duì)照組)30例。兩組臨床資料詳見表1。

1.2 治療方法 研究組采用常規(guī)分割放療，2GY/次，1次/d，5次/周。使用頭枕及面模固定患者頭部，根據(jù)臨床檢查、CT或MRI掃描所顯示的病灶范圍，在模擬定位機(jī)下設(shè)計(jì)合適的照射野，采用低熔點(diǎn)鉛制作個(gè)體化擋塊。先予面頸聯(lián)合野照射，6MV X線放療至腫瘤劑量36GY/18次后，縮野避開脊髓，病灶區(qū)劑量加量至70GY/35次，頸部淋巴引流區(qū)繼續(xù)給予預(yù)防劑量56GY/28次或治療劑量70GY/35次。同期化療于放療第一周開始，使用FD方案，順鉑20 mg/m2，加250 m l0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，第1～4d;氟尿嘧啶600 mg/m2，加500 ml0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，第1～5d。21d/次，連用6次。治療期間每周檢查血常規(guī)和肝腎功能，當(dāng)血清肌酐在15～20 mg/L時(shí)，順鉑劑量減半使用，當(dāng)血清肌酐＞20 mg/L或出現(xiàn)嚴(yán)重耳及外周神經(jīng)毒性時(shí)停用順鉑。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉時(shí)停用氟尿嘧啶。對(duì)照組單用放療，放療方法同研究組。

表1 兩組臨床資料比較(n)

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前及放療結(jié)束后3個(gè)月行CT掃描或MRI掃描檢查鼻咽部，B超檢查頸部。每周記錄鼻咽腫瘤和頸部淋巴結(jié)變化情況，并記錄毒副反應(yīng)。治療結(jié)束后3個(gè)月作1次療效評(píng)定。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(complete remission，CR)、部分緩解(partial remissi-on，PR)、無變化(no changes，NC)和進(jìn)展(progression disease，PD)，主要觀察指標(biāo)為 CR，次要指標(biāo)為 PR。毒副反應(yīng)按WHO統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，放療反應(yīng)按美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，生存期從治療開始至死亡或末次隨訪時(shí)間。以1年、3年、5年生存率分別作療效評(píng)定。

1.4 隨訪 兩組患者均自治療開始起隨訪，末次隨訪時(shí)間為2009年5月，研究組中位隨訪時(shí)間為47個(gè)月，對(duì)照組中位隨訪時(shí)間為43個(gè)月。兩組隨訪率均為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有效率、生存率和不良反應(yīng)發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效分析 治療結(jié)束后3個(gè)月，研究組和對(duì)照組鼻咽腫瘤達(dá)到CR者分別為26例和22例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.67，P＞0.05);PR分別為4例和8例。頸部淋巴結(jié)達(dá)到CR者分別為27例和19例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.15，P＜0.05);PR分別為3例和10例。見表2。

表2 兩組原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)控制情況(n)

研究組和對(duì)照組5年累積遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為16.7%和43.3%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.08，P＜0.05)。研究組 1、3、5年生存率分別為 96.7%、80.0%、66.7%，對(duì)照組分別為80.0%、53.3%、40.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組1、3、5年無瘤生存率分別為90.0%、76.7%、60.0%，對(duì)照組分別為 66.7%、46.7%、33.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組轉(zhuǎn)移率及生存率比較(n，%)

2.2 不良反應(yīng) 兩組均未見嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥發(fā)生。常見近期不良反應(yīng)有惡心、嘔吐和急性口腔黏膜炎。Ⅲ度口腔黏膜炎發(fā)生率研究組為73.3%，對(duì)照組為43.3%(χ2=5.55，P＜0.05)。兩組均未見Ⅳ度口腔黏膜炎發(fā)生。研究組患者化療時(shí)有輕度的惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，無腹瀉，經(jīng)對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)，未影響治療進(jìn)行。血液學(xué)不良反應(yīng)主要為白細(xì)胞和血小板下降。Ⅰ、Ⅱ度白細(xì)胞下降發(fā)生率研究組為80.0%，對(duì)照組為30.0%(χ2=15.15，P＜0.01)，經(jīng) G-CSF治療后均未影響治療。兩組均無Ⅲ、Ⅳ度白細(xì)胞下降。研究組有15.0%患者出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ度肝腎功能損傷，經(jīng)對(duì)癥處理后未影響治療，對(duì)照組未見肝腎功能損傷。

3 討論

目前放射治療仍是鼻咽癌的主要治療方法，對(duì)于早期患者單純放射治療即可獲得較高的局部控制率和生存率。但中晚期鼻咽癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)是中晚期鼻咽癌治療失敗的主要原因，也是鼻咽癌患者長(zhǎng)期生存的決定因素［1］。為了提高鼻咽癌的局部控制率及降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，近年來許多臨床研究報(bào)道了放療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用化療治療中晚期鼻咽癌。根據(jù)放療與化療不同的結(jié)合方式，分為誘導(dǎo)化療、同步化療和輔助化療。較多前瞻性研究結(jié)果表明，誘導(dǎo)化療未能提高中晚期鼻咽癌的局部控制率和生存率［2，3］，Ma 等［4］和 Kwong 等［5］使用同期放化療治療局部晚期鼻咽癌，結(jié)果顯示同期放化療較單純放療明顯降低了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率，提高了局部晚期鼻咽癌的生存率。華貽軍等［6］對(duì)406例鼻咽癌患者行預(yù)后多因素分析，結(jié)果顯示臨床分期，T、N、M分期和是否使用化療是鼻咽癌患者的預(yù)后因子，提示對(duì)Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌患者使用放療加化療可以提高療效。

本研究結(jié)果顯示研究組和對(duì)照組治療結(jié)束時(shí)鼻咽腫瘤CR率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但同步放化療較單純放療提高了Ⅲ、Ⅳa期鼻咽癌的頸部淋巴結(jié)完全緩解率以及1、3、5年生存率和1、3、5年無瘤生存率;顯著降低了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率。同步放化療之所以能夠提高療效可能由于以下幾點(diǎn):①化療藥物對(duì)放療的增敏作用;②化療藥物減少了腫瘤細(xì)胞的亞致死性損傷的修復(fù);③化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接殺滅作用。同期放化療雖然近期不良反應(yīng)發(fā)生率較高，但均可耐受。鼻咽癌放療常見的近期不良反應(yīng)為口腔黏膜炎，Ⅲ度口腔黏膜炎在單用放療組中發(fā)生率較低。在研究組中聯(lián)合使用了化療藥物，毒性的疊加使口腔黏膜反應(yīng)提前發(fā)生，嚴(yán)重程度增加，Ⅲ度口腔黏膜炎的發(fā)生率明顯提高，但經(jīng)積極的對(duì)癥治療以后未影響治療的進(jìn)行，并且兩組中均無Ⅳ度口腔黏膜炎發(fā)生。血液學(xué)不良反應(yīng)是同期放化療的劑量限制毒性。而本試驗(yàn)觀察到兩組中均未出現(xiàn)Ⅲ級(jí)或以上的白細(xì)胞減少或中性粒細(xì)胞減少及血小板的降低，無一例發(fā)生粒細(xì)胞減少性發(fā)熱。而且兩組均未見嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，同步放化療較單純放療雖然增加了毒副反應(yīng)的發(fā)生，但提高了Ⅲ、ⅣA期鼻咽癌的頸部淋巴結(jié)完全緩解率，1、3、5年生存率及無瘤生存率，顯著降低了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率。值得臨床上推廣使用。

［1］ 陳春燕，盧泰祥，趙充，等．T3-T4N0-N3期鼻咽癌單純放療療效分析．中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006，15(2):77-80.

［2］ 應(yīng)紅梅，張有望，胡超蘇，等．局部晚期鼻咽癌化療和放射綜合治療-隨機(jī)臨床研究．中國癌癥雜志，2003，13(6):563-566．

［3］ Chua D T，Sham JS，WeiW I，et al．Control of regionalmetastasis after induction chemoth-erapy and radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma．Head Neck，2002，24(4):350-360．

［4］ Ma B B，Chan A T．Recent perspectives in the role of chemotherapy in themanagement of advanced nasopharyngeal carcinoma．Cancer，2005，103(1):22-31.

［5］ Kwong D L，Sham JS，Au G K，et al．Concurrent and adjuvant chemotherapy for nasopha-ryngeal carcinoma:a factorial study．J Clin Oncol，2004，22(13):2643-2653.

［6］ 華貽軍，洪明晃，羅東華，等．406例鼻咽癌患者預(yù)后多因素分析．中國腫瘤臨床，2005，32(8):435-438.