王彬 范英杰 周希山
鼻咽癌是中國(guó)南部地區(qū)常見(jiàn)的惡性腫瘤,尤其在廣東珠江三角洲及廣西西江流域一帶發(fā)病率較高。迄今為止,放療仍是治療鼻咽癌的主要手段。對(duì)早期鼻咽癌行單純放療,其5年生存率在90%以上。但因其原發(fā)部位隱蔽、不易早期發(fā)現(xiàn)、病理分化差、惡性程度高、易呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,很多患者就診時(shí)多屬中晚期。對(duì)于中晚期患者,采用單純放療,其療效不甚理想。究其失敗原因多為局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因鼻咽癌絕大多數(shù)為低分化鱗癌或未分化癌,對(duì)放化療均較敏感,因此對(duì)中晚期鼻咽癌患者可使用放化療綜合治療。本研究探討了同步放化療在中晚期鼻咽癌的療效?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 入組條件:①經(jīng)病理確診為鼻咽癌的初診患者,②無(wú)嚴(yán)重心、肺疾病,肝、腎功能正常;③年齡<70歲;④ECOG評(píng)分<2分;⑤CT、胸部X線、B超、骨ECT掃描等證實(shí)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2001年1月至2004年5月符合入組條件的Ⅲ、ⅣA期,(92福州分期)鼻咽低分化鱗癌或未分化癌鼻咽癌患者60例,隨機(jī)分為放療同期化療 (研究組)30例,單純放療組(對(duì)照組)30例。兩組臨床資料詳見(jiàn)表1。
1.2 治療方法 研究組采用常規(guī)分割放療,2GY/次,1次/d,5次/周。使用頭枕及面模固定患者頭部,根據(jù)臨床檢查、CT或MRI掃描所顯示的病灶范圍,在模擬定位機(jī)下設(shè)計(jì)合適的照射野,采用低熔點(diǎn)鉛制作個(gè)體化擋塊。先予面頸聯(lián)合野照射,6MV X線放療至腫瘤劑量36GY/18次后,縮野避開(kāi)脊髓,病灶區(qū)劑量加量至70GY/35次,頸部淋巴引流區(qū)繼續(xù)給予預(yù)防劑量56GY/28次或治療劑量70GY/35次。同期化療于放療第一周開(kāi)始,使用FD方案,順鉑20 mg/m2,加250 m l0.9%氯化鈉注射液,靜脈滴注,第1~4d;氟尿嘧啶600 mg/m2,加500 ml0.9%氯化鈉注射液,靜脈滴注,第1~5d。21d/次,連用6次。治療期間每周檢查血常規(guī)和肝腎功能,當(dāng)血清肌酐在15~20 mg/L時(shí),順鉑劑量減半使用,當(dāng)血清肌酐>20 mg/L或出現(xiàn)嚴(yán)重耳及外周神經(jīng)毒性時(shí)停用順鉑。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉時(shí)停用氟尿嘧啶。對(duì)照組單用放療,放療方法同研究組。
表1 兩組臨床資料比較(n)
1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前及放療結(jié)束后3個(gè)月行CT掃描或MRI掃描檢查鼻咽部,B超檢查頸部。每周記錄鼻咽腫瘤和頸部淋巴結(jié)變化情況,并記錄毒副反應(yīng)。治療結(jié)束后3個(gè)月作1次療效評(píng)定。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(complete remission,CR)、部分緩解(partial remissi-on,PR)、無(wú)變化(no changes,NC)和進(jìn)展(progression disease,PD),主要觀察指標(biāo)為 CR,次要指標(biāo)為 PR。毒副反應(yīng)按WHO統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,放療反應(yīng)按美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,生存期從治療開(kāi)始至死亡或末次隨訪時(shí)間。以1年、3年、5年生存率分別作療效評(píng)定。
1.4 隨訪 兩組患者均自治療開(kāi)始起隨訪,末次隨訪時(shí)間為2009年5月,研究組中位隨訪時(shí)間為47個(gè)月,對(duì)照組中位隨訪時(shí)間為43個(gè)月。兩組隨訪率均為100%。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,有效率、生存率和不良反應(yīng)發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 療效分析 治療結(jié)束后3個(gè)月,研究組和對(duì)照組鼻咽腫瘤達(dá)到CR者分別為26例和22例,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.67,P>0.05);PR分別為4例和8例。頸部淋巴結(jié)達(dá)到CR者分別為27例和19例,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.15,P<0.05);PR分別為3例和10例。見(jiàn)表2。
表2 兩組原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)控制情況(n)
研究組和對(duì)照組5年累積遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為16.7%和43.3%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.08,P<0.05)。研究組 1、3、5年生存率分別為 96.7%、80.0%、66.7%,對(duì)照組分別為80.0%、53.3%、40.0%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組1、3、5年無(wú)瘤生存率分別為90.0%、76.7%、60.0%,對(duì)照組分別為 66.7%、46.7%、33.3%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組轉(zhuǎn)移率及生存率比較(n,%)
2.2 不良反應(yīng) 兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥發(fā)生。常見(jiàn)近期不良反應(yīng)有惡心、嘔吐和急性口腔黏膜炎。Ⅲ度口腔黏膜炎發(fā)生率研究組為73.3%,對(duì)照組為43.3%(χ2=5.55,P<0.05)。兩組均未見(jiàn)Ⅳ度口腔黏膜炎發(fā)生。研究組患者化療時(shí)有輕度的惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),無(wú)腹瀉,經(jīng)對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn),未影響治療進(jìn)行。血液學(xué)不良反應(yīng)主要為白細(xì)胞和血小板下降。Ⅰ、Ⅱ度白細(xì)胞下降發(fā)生率研究組為80.0%,對(duì)照組為30.0%(χ2=15.15,P<0.01),經(jīng) G-CSF治療后均未影響治療。兩組均無(wú)Ⅲ、Ⅳ度白細(xì)胞下降。研究組有15.0%患者出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ度肝腎功能損傷,經(jīng)對(duì)癥處理后未影響治療,對(duì)照組未見(jiàn)肝腎功能損傷。
目前放射治療仍是鼻咽癌的主要治療方法,對(duì)于早期患者單純放射治療即可獲得較高的局部控制率和生存率。但中晚期鼻咽癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高,而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)是中晚期鼻咽癌治療失敗的主要原因,也是鼻咽癌患者長(zhǎng)期生存的決定因素[1]。為了提高鼻咽癌的局部控制率及降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生,近年來(lái)許多臨床研究報(bào)道了放療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用化療治療中晚期鼻咽癌。根據(jù)放療與化療不同的結(jié)合方式,分為誘導(dǎo)化療、同步化療和輔助化療。較多前瞻性研究結(jié)果表明,誘導(dǎo)化療未能提高中晚期鼻咽癌的局部控制率和生存率[2,3],Ma 等[4]和 Kwong 等[5]使用同期放化療治療局部晚期鼻咽癌,結(jié)果顯示同期放化療較單純放療明顯降低了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率,提高了局部晚期鼻咽癌的生存率。華貽軍等[6]對(duì)406例鼻咽癌患者行預(yù)后多因素分析,結(jié)果顯示臨床分期,T、N、M分期和是否使用化療是鼻咽癌患者的預(yù)后因子,提示對(duì)Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌患者使用放療加化療可以提高療效。
本研究結(jié)果顯示研究組和對(duì)照組治療結(jié)束時(shí)鼻咽腫瘤CR率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但同步放化療較單純放療提高了Ⅲ、Ⅳa期鼻咽癌的頸部淋巴結(jié)完全緩解率以及1、3、5年生存率和1、3、5年無(wú)瘤生存率;顯著降低了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率。同步放化療之所以能夠提高療效可能由于以下幾點(diǎn):①化療藥物對(duì)放療的增敏作用;②化療藥物減少了腫瘤細(xì)胞的亞致死性損傷的修復(fù);③化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接殺滅作用。同期放化療雖然近期不良反應(yīng)發(fā)生率較高,但均可耐受。鼻咽癌放療常見(jiàn)的近期不良反應(yīng)為口腔黏膜炎,Ⅲ度口腔黏膜炎在單用放療組中發(fā)生率較低。在研究組中聯(lián)合使用了化療藥物,毒性的疊加使口腔黏膜反應(yīng)提前發(fā)生,嚴(yán)重程度增加,Ⅲ度口腔黏膜炎的發(fā)生率明顯提高,但經(jīng)積極的對(duì)癥治療以后未影響治療的進(jìn)行,并且兩組中均無(wú)Ⅳ度口腔黏膜炎發(fā)生。血液學(xué)不良反應(yīng)是同期放化療的劑量限制毒性。而本試驗(yàn)觀察到兩組中均未出現(xiàn)Ⅲ級(jí)或以上的白細(xì)胞減少或中性粒細(xì)胞減少及血小板的降低,無(wú)一例發(fā)生粒細(xì)胞減少性發(fā)熱。而且兩組均未見(jiàn)嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥發(fā)生。
綜上所述,同步放化療較單純放療雖然增加了毒副反應(yīng)的發(fā)生,但提高了Ⅲ、ⅣA期鼻咽癌的頸部淋巴結(jié)完全緩解率,1、3、5年生存率及無(wú)瘤生存率,顯著降低了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率。值得臨床上推廣使用。
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[2] 應(yīng)紅梅,張有望,胡超蘇,等.局部晚期鼻咽癌化療和放射綜合治療-隨機(jī)臨床研究.中國(guó)癌癥雜志,2003,13(6):563-566.
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[4] Ma B B,Chan A T.Recent perspectives in the role of chemotherapy in themanagement of advanced nasopharyngeal carcinoma.Cancer,2005,103(1):22-31.
[5] Kwong D L,Sham JS,Au G K,et al.Concurrent and adjuvant chemotherapy for nasopha-ryngeal carcinoma:a factorial study.J Clin Oncol,2004,22(13):2643-2653.
[6] 華貽軍,洪明晃,羅東華,等.406例鼻咽癌患者預(yù)后多因素分析.中國(guó)腫瘤臨床,2005,32(8):435-438.