李運(yùn)立 閆風(fēng)全

食管癌為我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，北方較南方常見，其中河南林縣發(fā)病率較高，多見于40歲以上男性。X線上消化道造影對(duì)食管癌的診斷及分型，對(duì)食管癌的術(shù)前正確評(píng)估，確定治療方案及判斷預(yù)后起著重要作用[1-2]。本文對(duì)本院2011年6月-2012年6月20例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的典型食管癌患者的X線上消化道造影檢查進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出食管癌的典型影像學(xué)分型，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011年6月-2012年6月經(jīng)上消化道造影檢查及手術(shù)病理證實(shí)的20例食管癌患者，其中男19例，女1例；年齡44～70歲；臨床癥狀均有不同程度的進(jìn)行性吞咽困難、胸骨后疼痛等不適癥狀；其中15例身體明顯消瘦，食物通過滯留感7例，病程最長10個(gè)月，最短1個(gè)月。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 造影前準(zhǔn)備 （1）禁飲食。（2）除去影響圖像的衣服與飾物。（3）注意禁忌證及方法[3]。

1.2.2 造影方法 患者胸腹部常規(guī)透視后，取右前斜位站立位，讓患者吞下含在口里的鋇劑，觀察有無異常，并攝食道全程黏膜像與充盈像片，可重復(fù)數(shù)次；同樣方法，觀察食道左前斜位及正位像，并攝食道全程片；必要時(shí)可根據(jù)需要攝取食管臥位像[4]。

1.2.3 上消化道對(duì)比劑的應(yīng)用 理想的對(duì)比劑應(yīng)符合以下條件：（1）易被患者接受，無毒副作用。（2）濃度適當(dāng)，顆粒均勻。（3）食管充盈良好，并能清楚顯示食管黏膜及病變情況。

1.2.4 X線觀察內(nèi)容 病變的部位、大小、形態(tài)及食管壁情況，以及病變浸及周圍情況。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤發(fā)生的部位 病變發(fā)生于食管中段17例；食管下段2例；食管上段1例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 食管較長的不規(guī)則充盈缺損，管腔不規(guī)則狹窄9例（圖1A）。

2.2.2 食管腔內(nèi)見較大龕影，邊緣隆起，呈火山口狀，切線位可見“半月征”周圍食管壁僵硬，鋇劑部分受阻4例（圖1B）。

2.2.3 食管腔內(nèi)偏心性充盈缺損，形如菜花或蘑菇狀，邊緣銳利，病變與正常食管分界清楚2例（圖1C）。

2.2.4 食管病變以上部位明顯擴(kuò)張，病變表明光滑、僵硬、官腔變窄3例（圖1D）。

2.2.5 病變位于切線位時(shí)，管壁黏膜相顯示局限性紊亂，中斷、不規(guī)則，管壁局限性僵硬，擴(kuò)張度差2例（圖2A、B）

2.3 食管癌的X線分期及分型

2.3.1 早期食管癌的X表現(xiàn)及分型 早期食管癌分表面平坦型、表面隆起型及表面凹陷型，其典型表現(xiàn)黏膜壁增粗、扭曲、中斷、破壞，其中以黏膜壁增粗及迂曲常見（圖2）；進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)食管壁局限性僵硬，小的潰瘍或淺的充盈缺損[5]。

2.3.2 中晚期食管癌的X線表現(xiàn)及分型

2.3.2.1 髓質(zhì)型 病變范圍較大，常形成兩側(cè)不對(duì)稱的充盈缺損，引起官腔狹窄，部分病變處可見軟組織塊影，如圖（圖1A）。

2.3.2.2 潰瘍型 在切線位上可見深入食管腔內(nèi)的龕影，有的可突出食管輪廓之外，周圍食管壁僵硬，食管腔可有輕度或中度狹窄，鋇劑通過可見偏流表現(xiàn)（圖1B）

2.3.2.3 蕈傘型 偏心性充盈缺損，大多呈半圓形，侵犯一側(cè)或兩側(cè)食管壁，該型瘤體組織很少透過肌層，因此在病變處的管壁外不出現(xiàn)軟組織塊影，如圖（圖1C）。

2.3.2.4 硬化型 病變范圍較短，呈典型的環(huán)形或?qū)ΨQ性狹窄，病變上方食管明顯擴(kuò)張（圖1D）。

2.3.2.5 淺表型 病變范圍較廣泛，表現(xiàn)為不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀和條索狀充盈缺損，正常黏膜皺襞消失。

2.3.2.6 腔內(nèi)型 本型的特點(diǎn)為病變巨大，食管腔明顯擴(kuò)張，而狹窄梗阻癥狀不明顯[2]。

2.4 CT與MRI的應(yīng)用 CT與MRI檢查主要用于病變有無食管外侵犯，食管與周圍器官間有纖維組織間隔，CT表現(xiàn)為低密度帶，MRI顯示為高信號(hào)，CT還可以顯示有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以利于對(duì)食管癌進(jìn)行分期[3]。Ⅰ期：癌瘤僅限于食管腔內(nèi)，管壁不增厚，無縱膈內(nèi)轉(zhuǎn)移。Ⅱ期：食管壁增厚，超過5 mm，未見明顯向外浸潤征象。Ⅲ期：癌瘤直接浸潤周圍組織，并有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅳ期：癌瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。MRI可以能做三維成像及多序列成像的特點(diǎn)，故可清楚顯示癌瘤浸潤周圍氣管、支氣管、心包及主動(dòng)脈等，顯示縱膈淋巴結(jié)有無腫大，更有利于對(duì)食管癌的準(zhǔn)確分期[6]。

3 討論

中晚期食管癌是引起中老年人吞咽困難的主要原因，發(fā)病率居消化道惡性腫瘤之首，男性多于女性。本病可發(fā)生于食管任何部分，以中段為多，下段次之，上段較少。病變起源于食管黏膜，病理上可分為鱗狀上皮癌和腺癌，前者多，腺癌大多起源于食管下段，主要是自胃底向上發(fā)展而來[7]。其診斷方法較多，食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢測，食管內(nèi)鏡檢測，均可得道細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)的結(jié)果。影像學(xué)檢查中簡便易行的食管X線造影，可良好清晰地顯示病灶形態(tài)特征。根據(jù)瘤體的大體形態(tài)及X線表現(xiàn)，分為髓質(zhì)型（圖1A）、潰瘍型（圖1B）、蕈傘型（圖1C）、硬化型（圖1D）、表淺型及腔內(nèi)型等。主要X線表現(xiàn)以黏膜皺襞破壞、中斷、消失，食管腔內(nèi)不規(guī)則的充盈缺損致管腔狹窄，管壁僵硬，蠕動(dòng)波消失等典型表現(xiàn)，其診斷較容易，但預(yù)后較差，5年生存率不高，因此，如何提高食管癌的早期正確診斷，是廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該努力的方向。早期食管癌患者癥狀輕微，有的無癥狀，加上廣大患者健康意識(shí)淡薄，在實(shí)際工作中病例較少，早期食管癌的X線檢查應(yīng)注意食管的蠕動(dòng)，食管壁的擴(kuò)張情況，并多角度攝食管雙重造影黏膜相，主要表現(xiàn)黏膜皺襞增粗、迂曲、毛糙和中斷、小的龕影、局限性充盈缺損及管壁局限性僵硬等。同時(shí)應(yīng)注意應(yīng)用雙對(duì)比造影等最佳影像學(xué)檢測方法，使食管黏膜展平，鋇劑涂抹均勻等進(jìn)一步提高陽性率。食管癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥為食管穿孔，預(yù)后差，當(dāng)懷疑有穿孔時(shí)，應(yīng)慎重采取無菌的硫酸鋇膠漿或碘油造影。而且食管癌需與以下幾種常見疾病鑒別：食管炎形成的潰瘍較小，黏膜皺襞無破壞中斷，雖有管腔變窄但能擴(kuò)張，此與潰瘍型食管癌的大而不規(guī)則的龕影及黏膜中斷、管壁不規(guī)則僵硬區(qū)別。食管下段靜脈曲張也與髓質(zhì)型食管癌鑒別，前者有肝硬化病史，蚯蚓狀與串珠狀的充盈缺損、管壁柔軟無梗阻為特征。賁門失遲緩癥食管遠(yuǎn)端鳥嘴狀或漏斗狀狹窄，管壁光滑，黏膜皺襞無破壞，飲熱水后噴射狀入胃可緩解；食管癌為不規(guī)則狹窄，管壁僵硬。蕈傘型食管癌注意與良性腫瘤中最多見的平滑肌瘤相鑒別，后者邊緣光滑，腫瘤區(qū)黏膜皺襞可消失，而周圍黏膜皺襞正常，管壁柔軟，食管腔變寬、體積變大，食管腔外可見軟組織塊影是其特征。腐蝕性食管炎患者有確鑿的吞服化學(xué)腐蝕劑病史是診斷的關(guān)鍵。

圖1 中晚期食管癌典型X線表現(xiàn)

圖2 早期食管癌的示意圖及典型X線表現(xiàn)

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