陳 冰，郭 蕾，李春東

(解放軍空軍總醫(yī)院 a.婦產科，b.特診科，北京 100142)

胎兒宮內窘迫是由于胎兒缺氧所引起，多數(shù)發(fā)生在臨產后，但也可發(fā)生在妊娠期，是引起新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的常見原因，如不能及時采取相應的治療，可產生嚴重的后果［1］。早期準確了解胎兒宮內情況，對提高圍產醫(yī)學質量有著重要意義。2010年11月至2012年11月，我們采用彩色多普勒超聲檢測胎兒臍血流，對診斷宮內窘迫具有一定的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年11月至2012年11月在我院分娩的孕婦300例，均為單胎妊娠，其中初產婦254例，經(jīng)產婦46例，年齡20～39歲［(26.57±5.39)歲］，孕周33～42 周［(38.61±2.46)周］。存在妊高征、胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤及重要器官功能障礙等孕婦均不納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 胎兒宮內窘迫判斷標準［2］①孕期胎動≤3次/h，或≤10次/12 h，或每小時胎動平均次數(shù)增加或減少≥30%;無誘因胎心率≤120次/分鐘，或≥160次/分鐘，排除藥物如鎮(zhèn)靜劑、孕婦發(fā)熱或孕期合并其他科疾患等影響因素;②采用 Fis-cher評分法，異常電子監(jiān)護(CTG)≤4分為無應激試驗無反應型;③羊水Ⅲ度混濁。

1.2.3 臍血流測定 孕婦取平臥位，先在胎兒腹側的上、下部之間用探頭逐漸探尋臍動脈血流的聲像圖，在出現(xiàn)典型且穩(wěn)定的臍血流波形時，儀器自動標示臍動脈收縮末期峰值(S)與舒張末期峰值(D)的比值(S/D)、搏動指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)等。所用儀器為99SOD-VI多普勒超聲臍動脈血流分析儀(南昌玖玖電子有限公司生產)，頻率5 MHz，比率＜10 mW/cm2。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均應用SPSS 13.0軟件包處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胎兒宮內窘迫發(fā)生情況 參照文獻［3］，以S/D值為3.0作為分界線。48例孕婦S/D≥3.0，宮內窘迫發(fā)生率83.33%(40/48)，252例孕婦 S/D＜3.0，宮內窘迫發(fā)生率1.98%(5/252)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.967，P ＜ 0.05)。

2.2 宮內窘迫胎兒與無宮內窘迫胎兒潛伏期臍血流指數(shù)比較 發(fā)生宮內窘迫的胎兒，其潛伏期S/D、PI和RI值均顯著高于無宮內窘迫的胎兒，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 宮內窘迫胎兒及無宮內窘迫胎兒潛伏期臍血流指數(shù)比較

2.3 宮內窘迫胎兒與無宮內窘迫胎兒不同產程臍血流S/D值比較 發(fā)生宮內窘迫的胎兒臨產前臍血流S/D值與無宮內窘迫胎兒差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，潛伏期、活躍期和第2產程S/D值開始呈逐漸上升趨勢，而無宮內窘迫的胎兒無明顯變化，二者比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 宮內窘迫胎兒及無宮內窘迫胎兒不同產程臍血流S/D值比較

3 討論

宮內窘迫的病因常涉及三個方面，首先是母體因素。母體血液含氧量不足是重要原因，輕度缺氧時母體多無明顯癥狀，但對胎兒則會有影響，導致胎兒缺氧的母體因素有微小動脈供血不足和紅細胞攜氧量不足等原因。其次是胎兒因素。胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙和胎兒畸形均可導致宮內窘迫。最后是臍帶、胎盤因素。臍帶和胎盤是母體與胎兒間氧及營養(yǎng)物質的輸送傳遞通道，其功能障礙必然影響胎兒不能獲得所需氧及營養(yǎng)物質。慢性胎兒窘迫，多發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產并加重。急性胎兒窘迫主要發(fā)生于分娩期，多因臍帶因素、胎盤早剝、宮縮過強且持續(xù)時間過長及產婦處于低血壓、休克等而引起。臨床表現(xiàn)在胎心率改變、羊水胎糞污染、胎動過頻、胎動消失及酸中毒。胎兒宮內窘迫如不及時治療，可出現(xiàn)一系列嚴重并發(fā)癥，甚至威脅胎兒生命。以往采用胎心電子監(jiān)護應用于宮內窘迫的判定，醫(yī)生主觀成分增加，致“過度診斷”，給產婦及家庭帶來一定的身心壓力及經(jīng)濟負擔［4］。隨著超聲多普勒技術的日益成熟，在臨床的應用范圍越來越廣。我們應用彩色多普勒超聲，從臨產前開始檢測孕婦的 S/D、PI和RI等指標，結果顯示:S/D≥3.0的孕婦，其宮內窘迫發(fā)生率高達83.33%，明顯高于S/D＜3.0的1.98%;發(fā)生宮內窘迫的胎兒，其潛伏期S/D、PI和RI值均顯著高于無宮內窘迫的胎兒;發(fā)生宮內窘迫的胎兒臨產前與未發(fā)生宮內窘迫的胎兒S/D值相似，但隨著產程的進展，其呈逐漸上升趨勢，而無宮內窘迫的胎兒無明顯變化。

胎兒臍流血分析近年來被認為是了解胎盤功能、血液供給，預測胎兒安全的一種新方法［5］。臍動脈血流反映胎兒、胎盤的循環(huán)阻力，如果阻力增高，則血流速度下降，供血不足將導致胎兒缺血、缺氧，發(fā)生胎兒宮內窘迫［6］。產程中彩色多普勒超聲檢測胎兒臍流血，對胎兒產前宮內健康狀況作出準確的判斷［7］，具有以下作用:①間接反映胎盤功能。胎盤功能狀況決定胎兒分娩情況，而臨產后規(guī)律的宮縮對胎兒胎盤血液循環(huán)影響比較明顯。文獻報道［8］，S/D值＜2.7者宮縮期的臍動脈血流各速度同步下降，S/D值≥2.7者間歇期臍動脈血流各速度正常，而宮縮期顯著降低，正體現(xiàn)了胎盤有病理變化存在。②有利于胎兒急性缺血缺氧的預測。潛伏期臍動脈血流速度測定，有助于急性缺血缺氧的篩選。妊娠期，胎兒的營養(yǎng)物質均來自胎盤，絨毛的交換功能對胎兒的質量至關重要。我們以S/D值為3.0作為分界線，結果顯示S/D≥3.0者宮內窘迫發(fā)生率高達83.33%，而 S/D＜3.0者僅有1.98%。所以，當產程中S/D值逐漸增加時，預示胎兒可能存在急性缺血缺氧的，應引起高度重視。③有助于臍帶繞頸胎兒自然分娩。臍帶纏繞易使胎兒發(fā)生缺血、缺氧，發(fā)生胎兒宮內窘迫等并發(fā)癥，但臍帶具有補償性伸展，不到一定程度，不產生臨床癥狀，大多數(shù)能從陰道分娩，但少數(shù)纏繞緊者，則易使胎兒發(fā)生缺血、缺氧情況［9］。彩色多普勒超聲檢測胎兒臍流血則可解決這一難題，其在產程中可以動態(tài)觀察胎兒宮內缺血、缺氧情況，這樣既可降低不必要的剖宮產率，又能確保胎兒安全地從陰道娩出。通過對本組資料分析，我們發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸的胎兒不一定發(fā)生宮內窘迫，可以考慮自然分娩，但臍血流檢測異常時，應高度重視，適時行剖腹產結束分娩。所以應準確判斷胎兒宮內窘迫的嚴重程度，正確處理胎兒宮內窘迫，對減少新生兒窒息及圍產兒死亡具有重要的臨床意義［10］。

綜上所述，應用彩色多普勒超聲檢測胎兒臍血流有助于評估宮內缺血、缺氧情況，可以及時判斷發(fā)生宮內窘迫的風險，提高新生兒出生質量，值得臨床推廣應用。

［1］姜偉，黃翠平，毛明珠，等.胎兒宮內窘迫的臍動脈血流動力學檢測臨床研究［J］.醫(yī)學研究雜志，2010，39(11):78.

［2］吳淑玲，彭小蓮，蔡名利.胎心監(jiān)護聯(lián)合胎兒臍血流監(jiān)測預測胎兒宮內窘迫的研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(34):47-48.

［3］蘇軍領，劉梅菊，鄭小霞，等.多指標聯(lián)合監(jiān)測與單指標監(jiān)測診斷胎兒宮內窘迫比較［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(12):1553-1554.

［4］劉述江.彩色多普勒檢查潛伏期胎兒臍血流預測胎兒宮內窘迫［J］.激光雜志，2006，27(4):96.

［5］李潔，王志群.臍血流測定對臍帶纏繞的產時監(jiān)護［J］.實用婦產科雜志，2003，19(1):33.

［6］陳麗美，司徒小英.臍血流測定與胎心監(jiān)護診斷胎兒宮內窘迫的臨床價值［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2004，15(3):139-140.

［7］李楊，黃醒華.胎兒臍動脈血流速度與圍產兒預后的關系［J］.中華婦產科雜志，2006，31(4):560.

［8］劉普勇，史曉梅，楊菁，等.宮縮期臍血流與胎兒宮內窘迫的相關性分析［J］.實用婦產科雜志，2002，18(3):172-173.

［9］成婭.臍血流S/D值在臍帶繞頸分娩方式選擇上的使用價值［J］.實用婦產科雜志，1997，13(3):139.

［10］田小蘭.胎兒宮內窘迫96例臨床分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(5):107.