周 濤，郝伏龍，張 偉

(1.四川省遂寧市中心醫(yī)院肝膽外科，四川 遂寧 629000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610072)

壺腹部癌是指Vater壺腹部、膽總管下端、十二指腸乳頭發(fā)生的惡性腫瘤。近年來，壺腹部癌在國內(nèi)外的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，其中以Vater壺腹癌最多見，其次是膽總管下端癌和十二指腸乳頭癌［1］。由于其對放療和化療均不敏感，目前外科手術(shù)仍然是患者獲得長期生存率的唯一希望［2］。但此手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，趙玉沛等［3］認(rèn)為術(shù)后消化道出血、吻合口瘺、應(yīng)激性潰瘍是其主要并發(fā)癥，黃疸較重、高齡、全身情況差者常難以耐受胰十二指腸切除術(shù)，龔軍等［4］報(bào)道病情復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，胰十二指腸切除術(shù)后的患者易發(fā)生胃癱。隨著技術(shù)的成熟及器械如超聲刀及LigaSure的發(fā)明，腹腔鏡技術(shù)已滲透到各個領(lǐng)域。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)是目前普通外科腹腔鏡手術(shù)中難度較大的手術(shù)。為比較臨床效果，筆者分析了遂寧市中心醫(yī)院肝膽外科2005年1月至2010年12月同期行腹腔鏡及開腹胰十二指腸切除各11例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 胰十二指腸切除22例患者中男14例，女8例，32～76歲，平均54.3歲。腹腔鏡(腹腔鏡組)和開腹手術(shù)(開腹組)各11例。術(shù)前診斷明確，為膽總管下端癌、壺腹部癌，兩組術(shù)前臨床指標(biāo)見表1。

表1 腹腔鏡組及開腹組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行保肝、補(bǔ)充維生素K1治療，糾正低蛋白至3.0 g/L以上，消除腹水。①腹腔鏡組:采用氣管插管全身麻醉，患者取低腿截石位，術(shù)者立于患者兩腿間，助手立于左側(cè)，扶鏡手立于右側(cè)。“臍孔10 mm Trocal”為觀察孔，左上腹12 mm主穿刺口，另外4個5～10 min輔助操作口。氣腹壓力10～12 mmHg，置入10 mm 30°腹腔鏡，可根據(jù)手術(shù)需要變換主操作孔。在腹腔鏡下用超聲刀切開肝結(jié)腸、胃結(jié)腸韌帶，顯露出胰頭、胰體尾部及胃后壁和十二指腸降段和水平段，分離出胃右血管和胃網(wǎng)膜右血管，于胃竇靠近幽門處作Kocher切口，打開十二指腸側(cè)后腹膜，分離十二指腸和胰頭后方間隙，于屈氏韌帶下10.0 cm處用切割吻合器斷離空腸，游離近端空腸周圍，分離胰頸后間隙，在門靜脈前方自胰腺下緣向上用超聲刀橫斷胰腺體部。清掃肝動脈旁淋巴結(jié)，將十二指腸胰頭部翻向右側(cè)，充分顯露胰腺后方的門靜脈和腸系膜上靜脈，仔細(xì)離斷來自胰頭部及鉤突處匯入腸系膜上靜脈的小靜脈支，于膽囊管水平上1.0 cm橫斷肝總管，完整切除胰十二指腸;用000可吸收線間斷縫合吻合胃竇后壁與胰腺斷端，將空腸斷端從空腸起始處橫結(jié)腸系膜孔處拉到橫結(jié)腸上方，行肝總管空腸端側(cè)吻合，距離肝管空腸吻合口遠(yuǎn)端40.0 cm處行結(jié)腸前胃空腸吻合;膽腸、胰胃吻合口旁各置引流管一根從穿刺口引出。將臍部穿刺口向下延長到5.0 cm取出標(biāo)本。②開腹組:在右上腹正中旁切口，仔細(xì)探查判斷腫瘤是否能夠切除，分離胰頭上、下及外側(cè)等，充分顯露要切除的臟器。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥、肝功能、術(shù)后住院時間及住院總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);率的比較用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

22例手術(shù)均獲成功，雖然腹腔鏡組的平均手時間稍長于開腹手術(shù)，但術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間則明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，排氣時間、住院總費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。兩組術(shù)后并發(fā)癥中胰瘺、肺部感染、深靜脈血栓、切口感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后出血、腸瘺、發(fā)熱的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表2 腹腔鏡組及開腹組圍手術(shù)期資料比較

表3 腹腔鏡組及開腹組術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n(%)］

3 討論

胰十二指腸切除手術(shù)由于切除臟器多，還要進(jìn)行復(fù)雜的消化道重建，在腹腔鏡下完成難度更大，手術(shù)時間長而且并發(fā)癥高，腹腔鏡操作技術(shù)要求高，所以應(yīng)用價(jià)值目前仍然存在爭議。1997年美國醫(yī)生Gagner等［5］完成第1例LPD后，手術(shù)方法包括技術(shù)要求最高的完全腹腔鏡手術(shù)和手術(shù)難度低些的手助腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡小切口輔助手術(shù)與機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)幾種方法。但是也有個別腹腔鏡技術(shù)很熟練的醫(yī)生取得了很不錯的結(jié)果，如印度醫(yī)師Palanivelu在香港亞太腹腔鏡會議上報(bào)道了35例LPD，手術(shù)時間平均390 min，術(shù)中出血平均395 ml，術(shù)后平均住院10 d。并發(fā)癥發(fā)生并不高，僅僅發(fā)生出血1例、胃排空不良3例、吻合口漏2例、ARDS1例、胰漏1例、膿腫1例。當(dāng)然比較高的并發(fā)癥與學(xué)習(xí)曲線有關(guān)系，國內(nèi)盧榜裕等［6］完成的腹腔鏡輔助手術(shù)5例，手術(shù)528 min(360～660 min)，術(shù)中出血770 ml(150～2000 ml)，其中壺腹周圍癌4例、胰頭內(nèi)分泌小細(xì)胞癌1例，死亡1例，胰漏1例，術(shù)后消化道出血保守治愈2例。2005年鄭民華等［7］和蔡秀軍等［8］分別報(bào)道了1例膽總管下段癌的LPD，手術(shù)時間分別為390 min和510 min，前者術(shù)后出現(xiàn)了胰漏保守治愈。

通過本組11例手術(shù)的成功，筆者體會LPD技術(shù)可行，療效確切，其近期臨床效果明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，具有廣闊的應(yīng)用前景，值得推廣。但是需要選擇合適的病例，特別是壺腹周圍癌等病例比較適合，術(shù)者要具備熟練的腹腔鏡縫合打結(jié)技術(shù)，并具備超聲刀等設(shè)備，手術(shù)操作要耐心仔細(xì)，術(shù)中充分發(fā)揮腹腔鏡視野良好的優(yōu)點(diǎn)，仔細(xì)解剖，在切除胰腺鉤突時應(yīng)注意防止出血，一旦出血應(yīng)嚴(yán)格止血。術(shù)后長期效果需要進(jìn)一步隨訪觀察。

［1］ Sarmiento JM，Nagomcy DM，Sarr MG，et a1.Periampullary cancers:are there diferences［J］.Surg Clin North Am，2001，81(3):543-555.

［2］ Kennedy E，Yeo CJ.Pancreaficoduodenectomy with en～ nded retro.peritoneal lymphadenectomy for periampu/lary adenocarcinoma［J］.Surg Oncol Clin N Am，2007，16(1):157-176.

［3］ 趙玉沛，郭俊超，張?zhí)?如何降低胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥［J］.肝膽外科雜志，2009，17(4):241-243.

［4］ 龔軍，俞小炯.胰十二指腸切除術(shù)后胃癱28例臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，5(2):129-130.

［5］ Gagner M，Pomp A.Lapa№c0pic pancreatic reaeetion-is it worthwhile［J］.J Gastrointest Surg，1997，1(1):20-25.

［6］ 盧榜裕，陸文奇，李杰，等.電視腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)5例報(bào)告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(11):877-879.

［7］ 鄭民華，陸愛國.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)治療膽總管下段癌(附1 例報(bào)告)［J］.外科理論與實(shí)踐，2005，10(3):225-228.

［8］ 蔡秀軍，陸繼達(dá)，虞洪，等.完全腹腔鏡下胰十二指腸切除1例［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(27):1944.