張 平，王 波，劉 敏

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院手術(shù)室，四川 成都 610072)

胃癌是我國常見的消化道腫瘤之一。早期胃癌是指癌腫位于黏膜及黏膜下未達(dá)肌層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌通過手術(shù)治療效果明顯好于進(jìn)展期胃癌［1］。傳統(tǒng)的開放手術(shù)在切除腫瘤并清掃淋巴方面發(fā)揮了很重要的作用，但隨著近年來微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，利用腹腔鏡行早期胃癌切除也得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了良好的效果［2］?，F(xiàn)將我院2007年9月至2010年9月收治的66例早期胃癌患者的手術(shù)治療效果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行早期胃癌手術(shù)的患者66例，術(shù)前行活組織病理檢查，確診為胃癌。超聲胃鏡提示病灶局限在黏膜或黏膜下層;腹部CT檢查無腹腔淋巴結(jié)腫大及肝臟轉(zhuǎn)移;病灶位于胃竇，直徑0.5～2.0 cm。采用與腔鏡手術(shù)相同的標(biāo)準(zhǔn)來篩選行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的早期胃癌患者資料，進(jìn)行匹配研究。分為腹腔鏡下早期胃癌切除術(shù)組30例(腹腔鏡組)和傳統(tǒng)開腹早期胃癌根治術(shù)組36例(開腹組)。腹腔鏡組男17例，女13例，年齡28～75歲，平均51.2歲，切除的腫瘤直徑平均為1.7 cm;開腹組男21例，女15例，年齡29～71歲，平均49.3歲，切除的腫瘤直徑平均為1.5 cm。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 ①腹腔鏡組:全麻下建立氣腹，采用5孔法置入5個Trocar于腹部，根據(jù)腫瘤位置決定其手術(shù)方式，采用超聲刀游離大網(wǎng)膜，左側(cè)至胃短血管第一支，右側(cè)至結(jié)腸肝曲。腹腔鏡下完成胃的游離、十二指腸橫斷及 3、4、5、6、7組淋巴結(jié)清掃。切除時均用一次性切割縫合器或吻合器，手術(shù)過程中注意無瘤原則。將切除的標(biāo)本放入專用標(biāo)本袋中，從肚臍部的Troca處開小切口取出標(biāo)本，放置引流管。②開腹組:全麻下行傳統(tǒng)胃癌根治手術(shù)，術(shù)中注意無瘤原則，徹底切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移清除淋巴結(jié)，沖洗腹腔后放置引流管。

1.3 觀察項目 ①手術(shù)時間:兩組患者手術(shù)所需時間。②術(shù)中出血量:從手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束時患者出血量。③術(shù)后離床時間:患者手術(shù)結(jié)束后最早下床時間。④術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間:患者術(shù)后第一次肛門排氣時間為腸道恢復(fù)時間。⑤住院時間:從患者入院到出院的時間。⑥手術(shù)并發(fā)癥:統(tǒng)計兩組手術(shù)患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生及其例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后離床活動時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、住院時間明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，但腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較

2.2 術(shù)后隨訪情況 共計39例患者(腹腔鏡組21例，開腹組18例)獲得3～21個月隨訪，失訪率40.91%(27/66)。隨訪時間﹤6個月13例，6～21個月26例。術(shù)后死亡6例(腹腔鏡組2例，開腹組4例)，其中3例患者術(shù)后6～9個月死于腫瘤擴(kuò)散，1例術(shù)后7個月發(fā)現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移于術(shù)后12個月死亡，1例術(shù)后12個月發(fā)現(xiàn)全身多器官轉(zhuǎn)移于術(shù)后20個月死亡，1例術(shù)后4個月死于泌尿系感染合并消化道出血。其余33例帶瘤生存。

3 討論

3.1 腹腔鏡胃癌根治術(shù)的優(yōu)越性 腹腔鏡手術(shù)治療早期胃癌已經(jīng)發(fā)展成為一種趨勢，在臨床中也得到了廣泛應(yīng)用［3］，它創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少［4］、出院早等優(yōu)勢也得到患者的認(rèn)可。由于在30°鏡下可放大局部視野，在手術(shù)過程中能看見開放手術(shù)時肉眼看不清的淋巴結(jié)，并通過超聲刀能更完整的切除一些邊緣血管，淋巴清掃更徹底［5］。在嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)的前提下，腹腔鏡下胃癌手術(shù)一樣能達(dá)到開腹手術(shù)的根治效果。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)患者由于受傷口限制，下床時間晚，腸道功能恢復(fù)時間也晚，患者住院的時間相應(yīng)也延長了。這對患者來說，不僅舒適度降低，痛苦增加，也由于住院時間的延長增加了住院費(fèi)用，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文腹腔鏡下進(jìn)行胃癌根治較傳統(tǒng)的開放胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量減少，下床時間提早，腸道功能恢復(fù)時間縮短，住院時間也縮短。充分體現(xiàn)了腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，提高了患者生活質(zhì)量，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的局限性 腹腔鏡早期胃癌手術(shù)的技術(shù)難度大、風(fēng)險高，在手術(shù)安全性、有效性、根治性等方面仍存在一些爭議［6］。目前認(rèn)為，根治手術(shù)須切除原發(fā)灶10 cm以上的組織和邊緣血管［7］。但國內(nèi)、外有文獻(xiàn)報道，腹腔鏡胃癌手術(shù)在手術(shù)可行性、安全性及淋巴結(jié)清掃等方面，完全可以達(dá)到開腹手術(shù)的同等水平［8～11］。由于技術(shù)難度，腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時間相比開放手術(shù)更長，本組數(shù)據(jù)獲得證實，但相信隨著技術(shù)與經(jīng)驗的積累，腔鏡手術(shù)時間會減少。

3.3 腔鏡手術(shù)下護(hù)理配合 由于腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)是新開展手術(shù)，在技術(shù)不夠熟練的情況下，手術(shù)時間也相對較長，這對患者的生命體征和術(shù)中巡回護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求。巡回護(hù)士應(yīng)注意做好術(shù)前訪視，和患者進(jìn)行有效溝通，了解患者的一般情況，緩解患者的心理壓力;術(shù)中加強(qiáng)對患者的保暖;為防止手術(shù)時間過長，應(yīng)在術(shù)前做好對患者皮膚的保護(hù)，特別是瘦弱的患者，在受壓處應(yīng)予以棉墊保護(hù)。洗手護(hù)士在手術(shù)臺上應(yīng)熟悉手術(shù)的流程，了解醫(yī)生手術(shù)方式;做好手術(shù)臺上的無菌管理，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)操作規(guī)范，監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生無瘤技術(shù)的操作。

總之，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)，早期療效令人滿意，遠(yuǎn)期結(jié)果有待進(jìn)一步研究。在掌握其適應(yīng)證的前提下，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無瘤操作，充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)能有更好的發(fā)展前景，隨著強(qiáng)勁技術(shù)的不斷進(jìn)步，腔鏡手術(shù)的配合、護(hù)理將會是今后發(fā)展趨勢。

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