呂玉穎，蘭珊珊，馬玉平，李 娜，郭小燕

氣管插管是急癥搶救、麻醉手術(shù)及臨床治療中氣道建立的常用技術(shù)之一。氣管插管過(guò)深入右主支氣管將增加低氧血癥、氣胸、肺不張的危險(xiǎn)［1］?！?005版心肺復(fù)蘇》建議導(dǎo)管在氣管內(nèi)的最佳位置為：氣管內(nèi)導(dǎo)管尖端位于隆突上2cm～4cm，氣囊位于聲門(mén)下2cm。有研究證明，頭頸輕度移動(dòng)可使導(dǎo)管向內(nèi)或外移1．9cm［2］。導(dǎo)管尖端在隆突上2cm～4cm，可以保證病人頭部移動(dòng)時(shí)，導(dǎo)管尖端不會(huì)接觸隆突或誤入一側(cè)主支氣管［1，3］，導(dǎo)管氣囊不會(huì)脫出聲門(mén)外或置于喉室內(nèi)［4］。聽(tīng)診雙肺呼吸音是目前普及確認(rèn)插管深度的方法。但Brunel等［5］報(bào)道在聽(tīng)診雙肺呼吸音一致的病人中有60%插入了右主支氣管。Kazuna等［6］認(rèn)為，纖維氣管鏡確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置比聽(tīng)診更可靠。我院綜合重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用纖維支氣管鏡確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的操作對(duì)病人生命體征無(wú)明顯影響，為最佳確認(rèn)方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2007年3月—2008年3月，我院綜合ICU使用纖維支氣管鏡共確認(rèn)100例經(jīng)口插管病人的氣管內(nèi)導(dǎo)管位置，其中男68例，女32例；年齡23歲～91歲，平均年齡67．5歲；外科手術(shù)后18例，急性呼吸衰竭42例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上插管病人，導(dǎo)管型號(hào)為7．5號(hào)或8號(hào)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常，面部、頸部畸形或腫瘤可導(dǎo)致測(cè)量困難者。纖維支氣管鏡操作終止標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)生根據(jù)操作過(guò)程中病人臨床表現(xiàn)確定是否終止。

1．2 確認(rèn)方法 病人頭部保持自然中立位（去枕平臥），必要時(shí)給予病人充分鎮(zhèn)靜以及預(yù)充氧使病人經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）達(dá)到98%～100%，記錄病人所使用導(dǎo)管的長(zhǎng)度（各型號(hào)的導(dǎo)管均有統(tǒng)一規(guī)定的長(zhǎng)度），此長(zhǎng)度記錄為L(zhǎng)，在氣管鏡上以其尖端為基準(zhǔn)，在L＋2cm距離處作標(biāo)記。標(biāo)記方法：3M防過(guò)敏膠布下緣緊貼標(biāo)記處纏繞氣管鏡1周，注意確定膠布粘貼緊密勿使其滑脫，氣管鏡操作者將氣管鏡末端置于隆突位置，然后由護(hù)士配合調(diào)整導(dǎo)管位置，使導(dǎo)管居于口腔正中位置，其外露端與氣管鏡上3M膠布下緣平齊，并用多功能口咽通氣管妥善固定，然后去除固定翼處海綿墊。注意此過(guò)程操作氣管鏡人員要始終保證確認(rèn)氣管鏡尖端置于隆突位置。監(jiān)測(cè)病人進(jìn)行氣管鏡操作前、中、后3個(gè)時(shí)段的生命體征（心率、血壓、SpO2）。生命體征記錄方法：以氣管鏡置入氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)間點(diǎn)為T(mén)1，T1之前1min記為 T－1，T1之前5min記為 T－2，計(jì)算 T－1與 T－2兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)各生命體征的平均值，記錄為操作前生命體征；以氣管鏡置入氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)間點(diǎn)為T(mén)1，氣管鏡尖端脫離出氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)間記為T(mén)3，T1與T3中間時(shí)間點(diǎn)記為T(mén)2，計(jì)算T1、T2、T3 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)各生命體征平均值記錄為操作中生命體征，T1至T3時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5min；T3之后5min記為T(mén)4，T3之后10min記為T(mén)5，計(jì)算T4與T5兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)各生命體征的平均值，記錄為操作后生命體征。

2 結(jié)果

2．1 氣管鏡檢查操作前、中、后生命體征比較（見(jiàn)表1）

表1 氣管鏡檢查操作前、中、后生命體征比較（n＝100）

2．2 應(yīng)用不同藥物病人操作過(guò)程中心率、血壓、血氧飽和度變化 使用氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置的100例病人中，72例心率加快，變化幅度在10%～20%，28例病人心率無(wú)明顯變化。應(yīng)用米達(dá)唑侖的83例病人均出現(xiàn)不同程度的血壓下降，下降幅度在8mmHg～26mmHg；11例應(yīng)用丙泊酚的病人中，5例出現(xiàn)血壓下降，下降幅度為6mmHg～15mmHg；6例應(yīng)用芬太尼病人未出現(xiàn)明顯血壓變化。100例病人在操作前經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟∏樵u(píng)估，操作中有嚴(yán)密的護(hù)理配合，均未出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀。使用不間斷通氣應(yīng)用氣管鏡的方法，病人1．5min之內(nèi)SpO2均≥90%，1．5min后47例病人出現(xiàn)不同程度的血氧飽和度下降，下降幅度5%～15%，暫停氣管鏡操作后，3min內(nèi)均可恢復(fù)至≥93%。

3 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，使用纖維支氣管鏡作為確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管合適位置的工具比胸部X線片更加準(zhǔn)確，且該操作對(duì)病人生命體征無(wú)明顯影響。

［1］ Blanc VF，Tremblay NA．The complications of tracheal intubation：A new classification with review of the literature［J］．Anesth Analg，1974，53：202－213．

［2］ Dronen S，Chadwichk O，Nowak R，et al．Endotracheal tip position in the arrested patients［J］．Ann Emerg Med，1982，11：116．

［3］ Zwillich CW，Pierson DJ，Creagh CE，et al．Complication of assisted ventilation［J］．Am J Med，1974，57：161－169．

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［5］ Brunel W，Coleman DL，Schwartz DE，et al．Assessment of routine chest roentgenograms and the physical examination to confirm endotracheal tube position［J］．Chest，1989，96：1043－1045．

［6］ Kazuna S，Kozo Y．Reliability of auscultation of bilateral breath sounds in confirming endotracheal tube position［J］．Letter Anesthesiology，1995，83：1373．