劉曉茹

結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核分枝桿菌直接感染或胸膜對結(jié)核分枝桿菌感染發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致常見的感染性胸膜炎癥性疾病，經(jīng)“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的抗結(jié)核化學(xué)治療，并少量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，胸腔穿刺抽液以及胸腔內(nèi)給藥，療程滿1年大部分患者可以痊愈，但仍有一少部分患者由于延誤診斷以及不規(guī)律治療，導(dǎo)致包裹可轉(zhuǎn)為慢性包裹性胸膜炎，最后發(fā)展為胸膜結(jié)核瘤、結(jié)核性膿胸，不得不做外科胸膜剝脫術(shù)。因此，盡早積極抽胸水或置管引流胸水對防止發(fā)生胸膜肥厚、粘連以及胸膜結(jié)核瘤的發(fā)生，提高結(jié)核性胸膜炎的治愈率，具有重要價值。吉林市結(jié)核病防治研究所對120例住院患者采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)治療結(jié)核性胸膜炎，同時對60例干預(yù)組患者實施一系列臨床護理干預(yù)，取得滿意效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2011年2月本所住院治療結(jié)核性胸膜炎實施中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流的患者60例為對照組，其中男38例，女22例，年齡18～78歲，平均年齡47.2歲，初治45例，復(fù)治15例;選擇2011年10月至2012年5月我所住院治療結(jié)核性胸膜炎實施中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流的患者60例為干預(yù)組，其中男性45例，女性15例，年齡19～75歲，平均年齡45.8歲，初治53例，復(fù)治7例;以上兩組患者的診斷符合癥狀、體征、X線胸片、CT、纖支鏡、B超、PPD試驗、結(jié)核抗體、及胸水生化、常規(guī)、細菌學(xué)病理學(xué)檢查作出綜合判斷，排除惡性腫瘤、心功能不全、結(jié)締組織疾病及低蛋白血癥、肝、腎臟器等其他疾患所致的胸腔積液，兩組患者的年齡、性別、病種等一般資料相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 臨床表現(xiàn) 兩組患者少數(shù)患者早期無癥狀，中、晚期主要癥狀有咳嗽、胸悶、胸痛、氣短、發(fā)熱、盜汗、乏力、失眠、納差、體重減輕等癥狀，女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。

1.3 操作方法

1.3.1 常規(guī)化療 初治患者選用2HRZE/10HR方案，復(fù)治患者選用2S(E)HRZ/10HRE方案，兩組患者同時口服潑尼松30 mg每日早8時口服一次，拔出導(dǎo)管后潑尼松每周減量5 mg，直至停藥。

1.3.2 閉式引流 兩組患者行閉式引流置管前均應(yīng)簽署知情同意書，兩組患者均選用國產(chǎn)不透X光聚氨基甲酸乙酯中心靜脈留置導(dǎo)管，按照中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)操作流程，放置導(dǎo)管，緩慢放出胸水，當胸腔內(nèi)無液體流出或引流量小于20 ml/24 h，夾管48 h，經(jīng)B超檢查，積液量無增加，即可拔管。

1.3.3 護理干預(yù)

1.3.3.1 認知干預(yù) 知識缺乏是肺結(jié)核患者在治療中不能積極配合的關(guān)鍵因素之一，提高患者對肺結(jié)核有關(guān)知識的了解尤為重要，特別是對胸腔閉式引流術(shù)的術(shù)后注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對方法及時向患者宣教，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，使患者由不了解到知曉結(jié)核病的相關(guān)知識，由盲從到積極主動配合治療，使患者能對結(jié)核病的有關(guān)知識、治療方案、藥物的毒副作用、置管的觀察內(nèi)容有充分的了解，主動取得患者和家屬的配合，增強對醫(yī)護人員的尊重和信任，提高患者長期配合治療的自覺性，使患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的依從性。

1.3.3.2 心理干預(yù) 加強患者的心理護理，護士應(yīng)采取有效的溝通方式與患者或家屬進行溝通，有針對性地進行心理護理，消除患者的危險感，提高患者的安全感、信任度和依從性。密切觀察患者的反應(yīng)，向患者交代引流的目的和注意事項，引導(dǎo)患者觀察導(dǎo)管是否通暢，引流液顏色、性質(zhì)和量，如有導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管周圍及皮下有胸水滲出，要及時報告醫(yī)護人員。同時要加強飲食護理，給予豐富的新鮮水果和富含纖維素的蔬菜，同時給予牛奶、瘦肉、豆制品含蛋白質(zhì)豐富的食物，粗糧細糧合理搭配，忌食物辛辣食物為宜。

1.3.3.3 行為干預(yù) 密切觀察患者的行為和情緒的改變，幫助患者從焦慮和恐懼中解脫出來，對所患疾病的癥狀持續(xù)和治療后有無緩解、加重進行觀察，承擔患者角色，并依賴于醫(yī)護人員，積極配合接受治療，調(diào)整生活方式，同時做好家屬的咨詢和指導(dǎo)，給予適當?shù)淖o理干預(yù)幫助患者有效適應(yīng)變化。

1.3.3.4 護理干預(yù)指標 有關(guān)結(jié)核病知識的培訓(xùn)，結(jié)核病知曉率調(diào)查，治療方案及藥物的毒副反應(yīng)，置管的術(shù)后觀察，飲食與體育鍛煉，相關(guān)知識的考核。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS軟件統(tǒng)計學(xué)分析，堵管用fisher確切概率法計算累積概率P值P＜0.05，有顯著性差異;滲出χ2=10.568，P=0.001，P ＜ 0.05，有顯著性差異;脫落 χ2=6.982，P=0.008，P ＜0.05，有顯著性差異;滲出用 fisher確切概率法法計算累積概率P值=0.027，P＜0.05，兩組數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組120例患者診斷明確并得到及時規(guī)范治療，在治療中采用化學(xué)藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、中心靜脈留置導(dǎo)管閉式引流等，并在治療中加強護理，對干預(yù)組實施有效的護理干預(yù)，取得了滿意的臨床效果在觀察治療中兩組患者均無明顯不適，未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。兩組患者置管后并發(fā)癥的情況詳見表1。P＜0.05，兩組數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者置管后并發(fā)癥的情況［n(%)］

3 討論

3.1 中心靜脈留置導(dǎo)管日常維護的重要性 結(jié)核性胸腔積液只要遵循短期化療的基本原則，就能取得滿意的臨床治療效果，但結(jié)核性胸腔積液患者如果早期不盡快抽出胸水，將導(dǎo)致胸膜增厚、粘連及胸膜結(jié)核瘤的發(fā)生，據(jù)文獻報道，結(jié)核性胸膜炎患者常可在發(fā)病的1周內(nèi)即可形成包裹性積液［1］，中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流在積極抗結(jié)核治療的前提下，采用留置導(dǎo)管引流緩慢排出胸水，減輕胸膜的炎癥反應(yīng)，防止胸膜發(fā)生粘連，消滅胸膜殘腔，促進肺組織的復(fù)張。同時可通過留置導(dǎo)管對胸腔進行清洗，可胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、尿激酶等藥物，降低胸腔積液的黏稠性，使胸腔積液便于排出、吸收，降低胸膜肥厚和粘連，因此，臨床上主張早期大量抽液或胸腔閉式引流及胸腔內(nèi)給藥以減少胸膜肥厚粘連和包裹性積液等并發(fā)癥［2］，中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流很好地解決了上述問題，但由于患者對其認識不足，導(dǎo)致堵塞、滲出、脫落、破損等并發(fā)癥的發(fā)生，往往導(dǎo)致拔管，重新置管，給患者帶來經(jīng)濟損失，也帶來一定的痛苦，不利于患者治療的依從性。同時也要加強對臨床護士相關(guān)知識和操作技術(shù)的培訓(xùn)，加強對患者及家屬的知識宣教，防止發(fā)生堵管。

3.2 認真觀察降低滲出的發(fā)生 中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流的最大優(yōu)點在于留置導(dǎo)管能與人體保持較好的有機相容性，并且能通過X線胸片顯示導(dǎo)管所處的位置，有利于觀察胸水的吸收情況，短期內(nèi)排盡胸水，同時肝素封管，能降低阻塞率，便于導(dǎo)管的長期留置，只要加強醫(yī)護人員的責(zé)任心，定期巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題，對患者及家屬進行必要的科普宣傳，做好醫(yī)患的相互配合，就能減低導(dǎo)管滲出的發(fā)生。但在導(dǎo)管使用過程中，出現(xiàn)滲出也是最常見的并發(fā)癥之一，干預(yù)組滲出率為2.0%，對照組滲出率為26.7%，滲出的發(fā)生與導(dǎo)管的材質(zhì)，醫(yī)護人員的技術(shù)水平、責(zé)任心以及對患者及家屬進行必要的科普宣傳是否到位等都有一定的關(guān)系。

3.3 導(dǎo)管脫落及破損的預(yù)防與處理 中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流是目前臨床上治療胸腔積液的最常見的方法，患者能隨時觀察引流情況，只要對患者進行簡單的技術(shù)培訓(xùn)，就能較好地順利完成引流任務(wù)，極大地減少了醫(yī)護人員的工作量，且不良反應(yīng)很少發(fā)生，可靠性、安全性高，同時可縮短住院時間，降低了治療費用，導(dǎo)管的脫落對照組脫落率為15%，遠高于干預(yù)組的1.7%，對照組導(dǎo)管破損率為10.0%;干預(yù)組破損率為0，可見護理干預(yù)的重要性，在于反復(fù)向患者宣教按時維護的重要性，特別是穿脫衣服、起床、排倒胸水時，嚴加防護，防止因用力或利器誤傷導(dǎo)管。

［1］ 俞森洋，蔡柏薔主編．呼吸內(nèi)科主治醫(yī)生410問．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:519.

［2］ 張翼．中心靜脈導(dǎo)管治療結(jié)核性胸腔積液臨床觀察．臨床肺科雜志，2005，10(5):601．