張國天 陳永生 梁海軍 (鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

急性心肌梗死(AMI)是指由于持久嚴(yán)重的心肌缺血而導(dǎo)致的部分心肌急性壞死，常伴有室性心律失常，可引起血流動力學(xué)障礙、心功能不全加重等，甚至?xí)l(fā)生致命性心律失常及心源性猝死〔1〕。早期識別、對癥治療顯得尤為重要。《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》明確指出，對于AMI伴室性心律失常，首選藥物為靜脈注射胺碘酮〔2〕。本文對老年AMI后室性心律失常患者，采用靜脈滴注胺碘酮與口服給藥的方案，并與同期采用利多卡因進(jìn)行對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年10月至2012年8月收治的AMI后室性心律失常患者110例，無胺碘酮使用禁忌證，半年內(nèi)未使用胺碘酮及利多卡因。其中男65例，女45例;年齡61～78歲，平均(68.23±8.32)歲。均符合臨床AMI后室性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為56例治療組與54例對照組，兩組患者性別、年齡、病情等基線資料比較差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 治療組:給予150～300 mg胺碘酮加入生理鹽水稀釋至20 ml，靜脈注入10 min內(nèi)完成，然后給予1～1.5 mg/min胺碘酮進(jìn)行維持并心電血壓監(jiān)護(hù)，病情若好轉(zhuǎn)逐漸將胺碘酮調(diào)整用量至0.5～0.75 mg/min，待到患者病情好轉(zhuǎn)至僅出現(xiàn)偶發(fā)室早時，停止靜脈給藥，給予200 mg胺碘酮口服，3次/d;1 w后 改 為 2次/d，200 mg/次;2 w 后 1次/d，200 mg/次。對照組:靜脈推注50～100 mg利多卡因，之后給予1～4 mg/min靜滴維持，若無效，給予50 mg利多卡因30 min后靜脈推注，若有效則給予患者1～2 mg/min靜滴進(jìn)行維持，1 h內(nèi)利多卡因用量≤300 mg，24 h內(nèi)用量≤1 200 mg，持續(xù)維持時間48～72 h。若6 h后無效，則改用胺碘酮。

1.3 觀察指標(biāo) ①參照《急性心肌梗死診斷與治療指南》，制定如下評定標(biāo)準(zhǔn):顯效:患者室性早搏減少＞90%，短陣室速、成對室早消失;有效:成對室早減少＞80%，室性早搏減少＞60%;無效:仍出現(xiàn)短陣室速或成對室早，室性早搏減少＜40%。總有效率為顯效和有效占總例數(shù)的比例。②觀察治療后24 h內(nèi)室性期前收縮、室性心動過速發(fā)生次數(shù);根據(jù)心電圖檢查結(jié)果，分析二組患者PR間期、QRS波時限差異。③觀察不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，行t檢驗，兩組間率及計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 治療組顯效率、總有效率明顯高于對照組(P＜0.01)，見表1。

表1 治療組與對照組治療效果比較〔n(%)〕

2.2 室性心律失常發(fā)生次數(shù)等比較 治療組發(fā)生室性心律失常次數(shù)明顯少于對照組(P＜0.01)，QRS波時限明顯短于對照組(P＜0.05)，PR間期s明顯長于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 治療組和對照組各項觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 治療組和對照組各項觀察指標(biāo)比較(±s)

組別 n 室性心律失常發(fā)生次數(shù) QRS波時限(s)PR間期(s)治療組56 910.32±102.42 0.071±0.006 0.152±0.003對照組 54 1 106.12±153.25 0.089±0.009 0.143±0.002 t/P值11.864/＜0.01 7.245/＜0.01 5.846/＜0.01

2.3 不良反應(yīng) 治療組發(fā)生惡心、嘔吐1例，甲狀腺功能低下1例，對照組發(fā)生惡心、嘔吐4例，均經(jīng)調(diào)整劑量好轉(zhuǎn)。

3 討論

AMI后室性心律失常不僅會對已缺血的心肌造成嚴(yán)重?fù)p傷，使心肌梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大，導(dǎo)致心功能快速惡化，同時還會對血流動力學(xué)造成嚴(yán)重影響，若沒有進(jìn)行及時終止，則可能導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化、進(jìn)一步增加病死率〔3〕。多年來，臨床上一直將利多卡因作為治療AMI后室性心律失常的首選藥物，其療效也得到了肯定。隨著對抗心律失常藥物的研究深入，人們發(fā)現(xiàn)利多卡因存在著即時性或潛在性的致心律失常的弊端，而且多為持續(xù)性室性心律失常。心律失常因心臟沖動起源部位、頻率、節(jié)律以及傳導(dǎo)速度、激動次序的異常所累〔4〕。近年來，大量臨床資料研究表明采用胺碘酮進(jìn)行治療，在搶救心搏驟停、終止心室纖顫和室性心動過速方面效果均高于利多卡因，并且能夠有效降低病死率。本文研究胺碘酮的治療效果略高于趙華頭〔5〕所報道的90.7%，這可能與選擇病例有關(guān)。

胺碘酮作為一種廣譜抗心律失常藥物，具有較長半衰期，其能夠?qū)π姆考靶募鲗?dǎo)纖維的鈉離子內(nèi)流進(jìn)行有效抑制，使傳導(dǎo)速度減慢，竇房結(jié)自律性得到減低〔6〕，并不會對動作電位及靜息膜電位高度造成影響〔7〕。在臨床中其不僅能對心力衰竭后及心肌梗死后室性心律失常、室性心動過速進(jìn)行有效治療，同時其能夠?qū)κ疑闲孕穆墒С＿M(jìn)行治療〔8〕。本文提示采用胺碘酮治療AMI并發(fā)室性心律失常，室性心律失常發(fā)生率更低，鄧少雄等〔9〕經(jīng)過預(yù)后觀察還得出可以降低患者死亡率的實驗結(jié)果低。

本研究表明，胺碘酮在治療AMI后室性心律失常時，不僅療效顯著，而且不會對心、肺、甲狀腺等造成明顯副作用，因此對于沒有胺碘酮禁忌證的老年AMI伴心律失常患者而言，首選藥物應(yīng)為胺碘酮。

1 Hirasawa Y，Nakagomi A，Kobyashi Y，et al.Short-term amiodarone treatment attenuates the production of monocyte cytokines and chemokines by C-reactive protein and improves cardiac function in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and ventricular tachycardia〔J〕.Circ J，2009;73(4):639-46.

2 戶生信，李軍龍.胺碘酮治療急性心肌梗死后室性心律失常32例〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010;39(8):1059-60.

3 蔡 飛，李 剛，昊立群，等.胺碘酮治療急性心肌梗死室性心律失常180例臨床報告〔J〕.江蘇大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009;19(1):74-5.

4 王繼業(yè)，鄧 玉.老年人血壓變異與心律失常的相關(guān)研究〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2009;29(18):2367.

5 趙華頭.胺碘酮治療室性心律失常的臨床療效觀察〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010;48(36):171，193.

6 張 婕.胺碘酮治療急性心肌梗死并快速心律失常28例〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012;21(1):56.

7 劉相國，楊春強(qiáng)，王躍明，等.室心心律失?；颊哐獫{C反應(yīng)蛋白水平觀察〔J〕.中華心律失常學(xué)雜志，2006;10(1):59-60.

8 黃城國.胺碘酮輔助治療老年AMI并發(fā)心律失常40例臨床分析〔J〕.山東醫(yī)藥，2011;51(51):69-70.

9 鄧少雄，郭南鷗，洪美滿.急性右心室心肌梗死并左心室不同范圍梗死的心律失常機(jī)制及預(yù)后〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2009;29(16):2018-20.