彭 媛 劉 龍 (昆山市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科,江蘇 昆山 215300)
嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌是非發(fā)酵陰性桿菌,普遍存在于自然界及食物和水表面,為條件致病菌,在免疫力低下的老年患者,可引起任何類型的機(jī)會感染,在醫(yī)院感染病原體非發(fā)酵菌中,嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的分離頻度極高〔1〕。為了解本菌所致老年患者醫(yī)院感染的臨床易感因素及其耐藥情況,探討預(yù)防措施及有效的治療方案,本文就內(nèi)科病房嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌醫(yī)院感染30例老年患者進(jìn)行分析。
1.1 對象 從病案室調(diào)出我院內(nèi)科及重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)從2007年5月至2010年1月全院嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌醫(yī)院感染30例老年患者的病歷,其中男19例,女11例,年齡60~95〔平均(75.6±4.7)〕歲;符合呼吸道感染的診斷依據(jù)如發(fā)熱、咳嗽咳痰加重等,標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會1999年制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》〔2〕。其中ICU科10例,呼吸科7例,神經(jīng)內(nèi)科5例,腫瘤內(nèi)科5例,消化科3例?;A(chǔ)疾病分別為慢性阻塞性肺病(COPD)、支氣管擴(kuò)張、腦梗死、肺癌、結(jié)腸癌、腦血管意外、急性胰腺炎、糖尿病、白血病,住院天數(shù)25~150 d。最終好轉(zhuǎn)出院14例,自動出院11例,死亡5例。再選擇同期發(fā)生非嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌醫(yī)院感染的老年患者30例作為對照組,其年齡、性別及基本資料與研究組無明顯統(tǒng)計差別。
1.2 細(xì)菌學(xué)檢查及鑒定 25例做痰培養(yǎng)分離致病菌,晨起漱口后留痰立即送檢,痰合格標(biāo)本為痰涂片鱗狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞比例>1∶2.5,另5例是采用一次性吸痰管從氣管深處或插管中吸痰液,將合格的痰標(biāo)本采用FORTUNE2000細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行分析,再將分離出的嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌,采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法做藥敏試驗,并參考美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏實驗結(jié)果的判讀。
1.3 調(diào)查項目 住院時間過長(>2個月)、有無長期臥床(>2個月)、有無使用碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁或美羅培南、有無長期使用糖皮質(zhì)激素及介入性操作(如氣管插管、導(dǎo)尿管、胃管等)作為可能的危險因素進(jìn)行分析。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料、相關(guān)危險因素單因素分析用χ2檢驗,然后進(jìn)行多元Logistic多因素分析。
表1 單因素分析結(jié)果
1.5 結(jié)果 單因素分析結(jié)果表明糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素的使用是誘發(fā)該菌發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素(P<0.01)。將單因素分析中具有顯著意義的2個變量在進(jìn)行多因素回歸分析顯示糖皮質(zhì)激素和使用廣譜抗生素亦是獨立危險因素。見表1,表2。抗生素敏感率為復(fù)方磺胺甲惡唑90.0%(27株)、丁胺卡那80.0%(24株)、左氧氟沙星 66.7%(20株)、環(huán)丙沙星56.7%(17株)、哌拉西林/他唑巴坦43.3%(13株)、頭孢哌酮/舒巴坦36.7%(11株)、氨曲南30.0%(9株)、頭孢他啶26.7%(8株)、頭孢曲松26.7%(8株)、亞胺培南0%(0株)。
表2 多因素分析結(jié)果
嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌為專性需氧的非發(fā)酵需氧革蘭陰性桿菌,在自然界廣泛分布,包括人類的皮膚、口咽部、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的手及醫(yī)療器械甚至消毒液中都有該菌的分離,但主要為細(xì)菌移生而非感染致病菌,屬于條件致病菌的一種。隨著目前多種類型的抗菌藥物的廣泛使用,一些常見病原菌得到了較好控制,但是人體的正常菌群也受到破壞,諸如嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等少見耐藥菌等感染的機(jī)會明顯增加,成為醫(yī)院感染的重要致病菌之一。據(jù)報道,嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對多種抗生素均耐藥,導(dǎo)致其治療困難,其嚴(yán)重的耐藥性和復(fù)雜的耐藥機(jī)制使在經(jīng)驗用藥中可選擇的抗菌藥物十分有限,一旦感染,中毒癥狀重,死亡率高〔3〕。因此,在臨床中積極預(yù)防該致病菌的產(chǎn)生,避免其發(fā)生的危險因素,控制該菌在院內(nèi)擴(kuò)散是至關(guān)重要的。
老年患者因基礎(chǔ)疾病較多,如并發(fā)冠心病、糖尿病、腦梗死、腫瘤等,營養(yǎng)狀況差,免疫力低下,而隨著年齡增長,氣管功能逐漸衰退,肺泡彈性及支氣管纖毛上皮運動逐漸減弱,使呼吸道清除功能障礙,再加上廣譜抗生素的運用,殺滅了大量的敏感細(xì)菌,人體正常菌群失衡,在強大的抗菌藥物壓力下,其他敏感菌將被抑制,而耐藥的嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌則易于被選擇出來并優(yōu)勢生長。在患者抵抗力極度低下的情況下就很可能引起嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染;同時,在患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后,免疫力明顯下降,易加重機(jī)體菌群紊亂,最終導(dǎo)致定植菌轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【T發(fā)院內(nèi)感染。有實驗研究表明,介入性操作如氣管插管、長期臥床、住院時間過長、低蛋白血癥、使用免疫抑制劑等均是誘發(fā)該菌發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的常見誘因〔4,5〕,本研究中介入性操作、住院時間過長及長期臥床尚未顯示出明確的統(tǒng)計學(xué)意義。可能與樣本數(shù)較少有關(guān)。
由于嗜麥芽窄食單胞菌外膜通透性低,故對多種抗生素均有耐藥性,例如氨芐西林、頭孢唑啉。另由于其主要耐藥機(jī)制之一是可誘導(dǎo)型B-內(nèi)酰胺酶L2、L1存在,以及細(xì)菌外膜通透性較低,使抗菌藥物不能達(dá)到菌體有效部位,細(xì)菌產(chǎn)生水解酶以及外排泵系統(tǒng)表達(dá)等原因,導(dǎo)致其對碳青霉烯類的抗生素如美羅培南、亞胺培南也是高度耐藥的〔6〕。
因此,臨床上在應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療其他病原體感染的同時必須積極治療原發(fā)病,注重對患者的支持療法及加強霧化吸痰、加強營養(yǎng)支持等工作,盡可能地縮短抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素的使用時間:增強患者機(jī)體抵抗力,以減少嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染的發(fā)生;一旦發(fā)生嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染,應(yīng)根據(jù)藥敏試驗,合理聯(lián)合使用抗生素。在治療上,可根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病及腎功能情況,考慮選擇復(fù)方磺胺甲惡唑、丁胺卡那及左氧氟沙星治療。
1 戴茂林,宋有良,潘曉龍,等.常見非發(fā)酵菌的耐藥性分析〔J〕.實用肝臟病雜志,2007;10(4):246-8.
2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999;22(4):201-3.
3 余素飛,楊雪飛,李婷婷.嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染分布及耐藥性研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006;16(5):5878.
4 Di Bonaventura G,Spedicato I,D'Antonio D,et al.Biofilm formation by stenotrophomonas maltophilia:modulation by quinolones,trimethoprimsulfamethoxazole,and ceftazidime〔J〕.Antimicrob Agents Chemmother,2004;48(1):151-60.
5 卓 超,李小青.重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道感染或定植嗜麥芽窄食單胞菌患者48例分析〔J〕.中華燒傷雜志,2006;22(2):88-91.
6 鄭專杰,王 睿.嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥機(jī)制〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·呼吸系統(tǒng)分冊,2005;25(1):34-7.