史 進 齊平建 劉建生 于 東 王華民 及時雨 李欽濤 沈鳳彪 付 浩

(南陽市中心醫(yī)院神經外科，河南 南陽 473009)

外科手術是治療高血壓腦出血的常用手段，在危重癥早期救治中意義重大〔1〕。隨著外科器械及理念的發(fā)展，目前有多種血腫清除術可用于高血壓腦出血的治療，其中有大骨瓣開顱血腫清除術、錐顱血腫抽吸引流術、內鏡血腫清除術、立體定向血腫清除術等〔2～5〕。微創(chuàng)手術在高血壓腦出血血腫清除中有較好的應用前景，尤其對于老年患者，可減少手術對機體造成的影響〔4，5〕。本文擬比較微創(chuàng)手術和常規(guī)手術治療老年高血壓腦出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年2月至2012年6月收治的73例老年高血壓腦出血患者，其中男42例，女31例，年齡61～79歲，平均(67.09±9.24)歲;出血量 21～112 ml，平均(42.74 ±12.50)ml;出血位置:基底節(jié)26例，腦室內17例，腦葉內14例，丘腦11例，其他5例。納入指標:(1)均經CT檢查確診;(2)手術指征明確;(3)CT中線未移位。排除手術失敗、硬膜外血腫及顱內動脈瘤或動脈畸形患者。采用隨機數字表法分為對照組(36例，男21例，女15例)和觀察組(37例，男21例，女16例)，兩組的例數、性別、年齡、出血量及出血位置均無統計學差異，具有可比性(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法 觀察組給予錐顱血腫引流術微創(chuàng)治療〔4〕:根據CT確定血腫位置，標記穿刺層面和穿刺方向，顱骨錐孔，錐開硬腦膜，用帶針芯的硅膠引流管緩慢進針，達到預定深度后拔出針芯，采用注射器(裝有生理鹽水)小心抽吸血腫，抽出1/3血腫后，調整引流管進行引流操作，并于頭皮固定引流管后接入引流袋。對照組給予常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術〔2〕。兩組術后均行動態(tài)CT復查，密切觀察術后并發(fā)癥。

1.3 評價指標 分析兩組的手術時間，治療前、治療后1 w的意識狀態(tài)，治療3 d、1 w和1個月后的神經功能缺損情況(采用NIHSS評分)、殘留血腫體積、血清白介素(IL)-6、超敏C反應蛋白(hs-CRP)和神經元特異性烯醇化酶(NSE)，治療1個月后的預后情況并隨訪術后的并發(fā)癥。采用Glasgow昏迷量表評價意識狀態(tài)，分數3～15分。采用Glasgow結局量表評價預后情況〔6〕:5分:恢復良好，4 分:輕度殘疾，3 分:重度殘疾，2 分:植物生存，1分:死亡。采用酶聯免疫吸附法檢測IL-6和hs-CRP水平，電化學發(fā)光法檢測NSE水平。

表1 兩組的一般資料情況(±s)

表1 兩組的一般資料情況(±s)

組別 年齡(歲)出血量(ml)出血位置(n)基底節(jié)腦室內腦葉內 丘腦 其他對照組65.28±9.78 45.72±14.57 13 8 7 5 3觀察組68.25±10.61 39.86±15.62 13 9 7 6 2

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0軟件包處理，計數資料以“率”表示并行χ2檢驗，其余均以±s表示并行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術時間比較 觀察組的手術時間為(41.21±6.53)min，明顯低于對照組〔(171.22 ±50.61)min〕(P ＜0.05)。

2.2 兩組治療前后的意識狀態(tài) 兩組治療前的GCS評分無統計學差異，但觀察組治療1 w后的GCS評分高于對照組(P＜0.05)，且3～6分的例數少于對照組(P＜0.05)，＞12分的例數多于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組治療后的恢復情況 兩組治療1個月后的NIHSS評分和殘留血腫體積均優(yōu)于治療3 d和1 w后(P＜0.05)，觀察組治療1 w后的NIHSS評分低于治療3 d后(P＜0.05);除治療3 d后的NIHSS評分，觀察組治療后的兩種指標均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組的血清生化指標比較 兩組治療后的血清IL-6、hs-CRP和NSE水平均隨著時間的延長而降低(P＜0.05);觀察組僅治療1 w后的血清生化指標水平低于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.5 兩組的術后并發(fā)癥及死亡情況 觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(27.78%vs.5.41%，P＜0.05);兩組的死亡率無統計學差異(P＞0.05)。見表4。

表2 兩組治療前后的意識情況比較

表3 兩組治療后的恢復情況和血清生化指標比較(±s)

表3 兩組治療后的恢復情況和血清生化指標比較(±s)

與治療后3 d比較:1)P＜0.05;與治療后1 w比較:2)P＜0.05;與對照組比較:3)P＜0.05

組別 NIHSS評分 殘留血腫體積(ml) IL-6(ng/L) hs-CRP(ng/L) NSE(ng/L)對照組 治療3 d后 38.15±7.21 11.50±4.52 46.83±9.68 83.44±12.52 123.29±12.54治療1 w后 34.23±6.68 9.31±2.67 27.46±6.511) 72.63±8.631) 92.30±7.271)治療1個月后 23.77±3.921)2) 5.42±1.301)2) 7.68±1.461)2) 11.80±3.821)2) 12.62±2.631)2)觀察組 治療3 d后 40.59±8.53 7.86±3.053) 48.15±7.27 78.92±15.34 138.72±10.38治療1 w后 27.61±6.471)3) 6.70±1.643) 16.22±4.651)3) 41.76±9.891)3) 75.54±9.521)3)治療1個月后 16.29±4.751)2)3) 3.56±0.891)2)3) 4.37±0.681)2) 9.55±2.201)2) 9.18±3.261)2)

表4 兩組的術后并發(fā)癥及死亡情況比較〔n(%)〕

2.6 兩組術后1個月的預后情況 觀察組的植物生存率低于對照組，恢復良好率高于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組的預后情況比較〔n(%)〕

3 討論

高血壓腦出血是老年常見的危重腦血管病之一，在我國約占急性腦血管病的20% ～30%〔6〕。該病的病理為腦實質出血，繼而導致腦內血腫，最終會造成中樞神經系統的原發(fā)性和繼發(fā)性損害。外科手術可有效地治療高血壓腦出血，基本原則是清除血腫，同時改善局部血流并緩解血腫占位效應。早期治療有利于減輕血腫分解形成有害物質的損傷，提高患者的生存率和預后。高血壓腦出血的外科手術治療需考慮治療時間窗和術式，一般腦出血后6～7 h是治療的最佳時機，超過時間會發(fā)生細胞毒物導致的繼發(fā)性腦水腫，造成不可逆損害〔7〕。

目前，微創(chuàng)手術和傳統開顱手術是高血壓腦出血的常用治療術式，前者包括錐顱血腫抽吸引流術、內鏡血腫清除術、立體定向血腫清除術等〔3～5〕。微創(chuàng)手術的優(yōu)點是手術時間短、操作簡單、腦組織損傷小等，但缺點是止血不徹底，易導致再出血。由于錐顱血腫抽吸引流術立體定向準確，可保證引流通暢，避免損傷血腫導致的再出血〔4〕。此外，錐顱血腫抽吸引流術使用的硅膠軟管穿刺道的變形性較好，易于調整，不影響引流效果。

本研究發(fā)現，錐顱血腫抽吸引流術治療高血壓腦出血的時間較短，體現了其操作簡單、手術時間短的優(yōu)點;可有效緩解血腫對腦組織的損傷，有較好的保護作用，避免了抽吸不徹底。開顱手術可在直視下進行手術，徹底清除血腫，有效防止繼發(fā)性腦水腫，但手術時間長，術中出血多，對腦組織的損傷大，同時預后差，患者具有風險〔5〕。研究指出，血清炎癥和NSE水平可用于評價腦出血的治療情況，與預后有關〔8，9〕。本研究表明錐顱血腫抽吸引流術有早期緩解炎癥反應和降低神經損傷的作用，為患者的恢復爭取了時機。

綜上所述，錐顱血腫引流術微創(chuàng)治療老年高血壓腦出血的療效較好，可改善患者的預后并降低血清炎癥和NSE水平，可在臨床中進行推廣。

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9 李 波，曹國彬，伍健偉，等.高血壓腦出血病人血清S100B蛋白和神經元特異性烯醇化酶的變化及意義〔J〕.中國老年學雜志，2006;26(5):600-2.