李海飛

1 病例簡(jiǎn)介

病例1：患者女，34歲，1 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，伴腹脹、惡心。既往有剖宮產(chǎn)史。體格檢查：腹部膨隆，下腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約12 cm的陳舊性切口瘢痕，下腹部壓痛，腸鳴音活躍。彩色多普勒超聲示盆腔內(nèi)混合性包塊。CT示左下腹部小腸腸管局限性擴(kuò)張積液，并可見(jiàn)局部腸系膜聚攏，呈纜繩征改變（圖1A），厚層多平面重組（MPR）清晰顯示疝囊及疝口（圖1B），CT診斷：左下腹腹內(nèi)疝。術(shù)中見(jiàn)盆腔有約30 ml血性滲液，子宮體積增大，與前腹壁粘連，并與膀胱粘連形成一直徑約2 cm裂隙，空回腸交界處小腸約20 cm疝入其中，小腸局部壞死，顏色暗黑。術(shù)中診斷：腹內(nèi)疝形成，小腸壞死。

圖1 A.左下腹小腸腸管局限性擴(kuò)張積液及局部腸系膜聚攏呈纜繩征（箭）；B.多平面重組顯示粘連帶、疝口及擴(kuò)張積液的疝囊

病例2：患者女，29歲，11 h前飲食后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，嘔吐胃內(nèi)容物，有時(shí)伴燒心，肛門排氣較少。體格檢查：全腹壓痛，肌緊張，以上腹為重，腸鳴音弱。腹部立位平片：中下腹腸腔少量積氣，左側(cè)見(jiàn)一小液平。CT示：左中腹部胃與胰腺之間可見(jiàn)局部腸管明顯擴(kuò)張積液，腸壁可見(jiàn)多發(fā)氣泡影，厚層MPR可見(jiàn)小腸腸管明顯C形擴(kuò)張積液（圖2A），腸系膜血管于左側(cè)十二指腸旁呈纜繩征及漩渦征改變（圖2B）。CT診斷：左十二指腸旁疝。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)無(wú)腹水，上段空腸約30 cm嵌入十二指腸旁間隙，腸管水腫、擴(kuò)張，呈暗紅色，局部腸管扭轉(zhuǎn)360°，周圍廣泛粘連。術(shù)中診斷：十二指腸旁疝，腸扭轉(zhuǎn)，腸梗阻。

圖2 A.左中腹部可見(jiàn)局部腸管明顯C形擴(kuò)張積液，腸壁見(jiàn)氣體影；B.腸系膜血管于十二指腸旁聚攏呈纜繩征及漩渦征改變（箭）

2 討論

腹內(nèi)疝的發(fā)病率低于1%，易并發(fā)腸絞窄或缺血，致死率高[1,2]。由于腹內(nèi)疝缺乏特異性癥狀及體征，術(shù)前診斷困難。紀(jì)建松等[3]認(rèn)為以下癥狀有助于診斷：有腹部手術(shù)史，尤其是Roux-en-Y術(shù)后，或有慢性間歇性腹痛史，有時(shí)以發(fā)作性腹痛、惡心、嘔吐、腹脹就診，未經(jīng)手術(shù)治療而緩解；體格檢查時(shí)腹部可觸及明顯呈臘腸狀或壓痛性包塊。術(shù)后腹內(nèi)疝及十二指腸旁疝相對(duì)常見(jiàn)，病例1為剖宮產(chǎn)術(shù)后造成子宮與前腹壁及膀胱粘連形成直徑約2 cm的裂隙，造成空回腸交界處小腸疝入其中；病例2為左十二指腸旁疝伴腸扭轉(zhuǎn)。CT征象主要有：①局限性小腸擴(kuò)張積液，呈囊性或囊袋狀腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)彈簧狀小腸黏膜，腸壁可伴或不伴積氣；②腸系膜血管異常征，包括腸系膜血管聚集、牽拉、扭轉(zhuǎn)與充盈等；③厚層MPR可見(jiàn)腸系膜脂肪延伸入病灶內(nèi)，附屬于疝入腸袢的腸系膜脂肪受牽連，可見(jiàn)疝囊及疝口；④并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)，可以顯示腸管及附屬腸系膜血管的漩渦征。腹內(nèi)疝需與腸扭轉(zhuǎn)、腹股溝直疝及腸套疊等鑒別。在檢查急腹癥及發(fā)現(xiàn)局限性小腸擴(kuò)張積液等小腸梗阻患者時(shí)，應(yīng)采用多層螺旋CT厚層MPR等后處理技術(shù)，充分顯示疝口、疝囊及腸系膜血管異常等征象，有助于診斷腹內(nèi)疝。

[1] 金玉蓮, 李葆青, 陳巨坤. 螺旋CT診斷腹部疝的臨床應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2010, 18(2): 123-126.

[2] 梁潔, 陳巨坤. CT診斷腹腔內(nèi)疝1例. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009, 17(4): 317.

[3] 紀(jì)建松, 章士正, 邵初曉, 等. 螺旋CT對(duì)小腸內(nèi)疝的診斷價(jià)值.中華放射學(xué)雜志, 2007, 41(6): 619-622.