于 韜 YU Tao

羅婭紅1 LUO Yahong

段 陽(yáng)1 DUAN Yang

那麗莉1 NA Lili

張 新2 ZHANG Xin

2.遼寧省腫瘤醫(yī)院婦瘤科 遼寧沈陽(yáng) 110042

宮頸癌是我國(guó)婦女最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，其診斷主要依靠臨床“三合診”、陰道鏡檢查及組織活檢，但以上方法難以對(duì)病變的浸潤(rùn)范圍進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，故在宮頸癌的臨床分期中應(yīng)用受限[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，高頻腔內(nèi)超聲探頭、高分辨相控陣MRI線(xiàn)圈等影像學(xué)新技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，為宮頸癌的術(shù)前分期提供了新的影像學(xué)方法[1,2]。本研究通過(guò)回顧性分析37例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的宮頸癌患者的高分辨率MRI及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）檢查資料，探討二者聯(lián)合應(yīng)用在提高宮頸癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性上的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008-07～2011-05遼寧省腫瘤醫(yī)院婦科收治的40例女性宮頸癌患者，以符合手術(shù)適應(yīng)證作為納入標(biāo)準(zhǔn)，排除無(wú)手術(shù)適應(yīng)證患者。40例患者年齡32～72歲，中位年齡51歲，行影像學(xué)檢查前均經(jīng)組織活檢證實(shí)為宮頸癌，其中鱗癌35例，腺癌2例，腺鱗癌1例，黏液腺癌1例，原位癌1例?；颊咧橥夂?，40例均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，所有患者于影像學(xué)檢查后5 d內(nèi)均行手術(shù)治療并獲得宮頸癌臨床分期[3]。

1.2 MRI檢查 采用GE Signa 1.5T HD全身MR機(jī)，采用8通道體部相控陣線(xiàn)圈，層厚5～7 mm，層間隔0.5～1.0 mm，矩陣512×256，視野（FOV）280～400 mm。軸面平掃T1WI采用SE序列和擾相梯度回波（SPGR）序列；T2WI采用快速回旋波（FSE）序列。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）采用軸面掃描，自由呼吸，應(yīng)用單次激發(fā)自旋回波平面成像并采用ASSET技術(shù)，掃描參數(shù)：TR/TE=3000 ms/最小值，矩陣128×128，層厚6 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 350 mm，NEX 8，b值取0和1000 s/mm2，擴(kuò)散方向3。采用SPGR序列，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑釓噴葡胺，劑量0.1 mmol/kg，流速2 ml/s，然后采用快速梯度回波脂肪抑制（FSPGR）序列于30 s、70 s、240 s進(jìn)行橫斷面三期增強(qiáng)掃描，層厚3.2 mm，層間隔1.6 mm。

1.3 TVCDS檢查 25例采用GE Logiq 9、Logiq 7彩色多普勒超聲診斷儀，15例采用百勝DU8彩色多普勒超聲診斷儀。充盈膀胱后，應(yīng)用腹部探頭行經(jīng)腹超聲檢查，探頭頻率2.5～6.0 MHz；排空膀胱后，應(yīng)用經(jīng)陰道探頭行經(jīng)陰道超聲檢查，探頭頻率5.0～10.0 MHz。

1.4 圖像分析 MRI圖像由2名放射科主任醫(yī)師共同閱片，超聲檢查由同1名主任醫(yī)師操作，另1名主任醫(yī)師幫助觀察。在MRI圖像上觀察病灶大小、形態(tài)、MRI信號(hào)特征、病灶的MRI強(qiáng)化特征、病灶浸潤(rùn)范圍及與膀胱、直腸等毗鄰臟器的關(guān)系；在超聲圖像上觀察病灶大小、形態(tài)、聲像圖特征、病灶的彩色多普勒特征、病灶浸潤(rùn)范圍及與膀胱、直腸等毗鄰臟器的關(guān)系。根據(jù)病灶的影像學(xué)特征對(duì)癌腫進(jìn)行分期。宮頸癌術(shù)前影像學(xué)綜合分期由4名醫(yī)師共同討論達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.5 手術(shù)方法 2例行筋膜外全子宮切除術(shù)，1例行次廣泛子宮切除術(shù)，30例行廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，7例行新輔助化療后行廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件，MRI及TVCDS術(shù)前分期與術(shù)后臨床分期之間的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌術(shù)后臨床分期 40例患者中，0期1例，Ⅰa期2例，Ⅰb期15例，Ⅱa期15例，Ⅱb期5例，Ⅲa期1例，Ⅲb期1例。

2.2 宮頸癌術(shù)前影像學(xué)分期與術(shù)后臨床分期比較 本組宮頸癌患者40例，單獨(dú)應(yīng)用MRI評(píng)價(jià)術(shù)前分期時(shí)，1例0期病變和2例Ⅰa期病變?cè)贛RI影像上未顯示，評(píng)價(jià)為“≤Ⅰa期”；其余37例均在MRI影像上顯示，見(jiàn)圖1A、圖2A、圖3A。單獨(dú)應(yīng)用TVCDS評(píng)價(jià)術(shù)前分期時(shí)，1例0期病變、2例Ⅰa期病變和3例Ⅰb期病變?cè)贛RI影像上未顯示，評(píng)價(jià)為“≤Ⅰa期”；其余34例均在TVCDS影像上顯示，見(jiàn)圖1B、圖2B、圖3B。單獨(dú)應(yīng)用MRI、TVCDS及綜合影像學(xué)評(píng)價(jià)宮頸癌術(shù)前分期與術(shù)后臨床分期對(duì)照見(jiàn)表1。

表1 單獨(dú)應(yīng)用MRI、TVCDS及綜合影像學(xué)評(píng)價(jià)宮頸癌術(shù)前分期與術(shù)后臨床分期對(duì)照

圖1 宮頸癌，Ⅰb期。A. MRI可見(jiàn)局限于宮頸內(nèi)的病變（箭），病變浸潤(rùn)深度＞5 mm，寬度＞7 mm；B. TVCDS示病變局限在宮頸內(nèi)，呈稍低回聲，內(nèi)部血流豐富

圖2 宮頸癌，Ⅱa期。A. MRI可見(jiàn)宮頸內(nèi)病變浸潤(rùn)陰道上2/3（箭）；B. TVCDS示病變浸潤(rùn)達(dá)陰道上段，呈低回聲，內(nèi)部血流豐富

圖3 宮頸癌，Ⅱb期。A. MRI可見(jiàn)宮頸內(nèi)病變浸潤(rùn)直腸（箭）；B. TVCDS示病變向后浸潤(rùn)達(dá)直腸，呈極低回聲，內(nèi)部血流豐富

2.3 宮頸癌術(shù)前影像學(xué)分期與術(shù)后臨床分期的診斷一致性 單獨(dú)應(yīng)用MRI、TVCDS評(píng)價(jià)宮頸癌術(shù)前分期時(shí)，術(shù)前MRI的分期準(zhǔn)確度為87.50%（35/40），與術(shù)后臨床分期的診斷一致性較好（Kappa=0.823, P＜0.001）。術(shù)前超聲的分期準(zhǔn)確度為85.00%（34/40），與術(shù)后臨床分期的診斷一致性較好（Kappa=0.789, P＜0.001）。綜合MRI和TVCDS影像評(píng)價(jià)宮頸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確度為92.50%（37/40），較單獨(dú)應(yīng)用MRI或TVCDS檢查在宮頸癌術(shù)前分期評(píng)價(jià)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

MRI和TVCDS均為宮頸癌術(shù)前分期的重要方法，其中TVCDS作為較為經(jīng)濟(jì)的宮頸癌影像學(xué)檢查方法，其最大的優(yōu)勢(shì)在于直接將高頻探頭置于陰道后穹隆部，不僅清晰地顯示了宮頸各層結(jié)構(gòu)及血流分布情況，而且避免了膀胱充盈程度、腹壁脂肪、腸道氣體的影響[4,5]。本研究結(jié)果顯示，TVCDS檢查對(duì)宮頸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確度達(dá)85.00%，與術(shù)后臨床分期的診斷一致性較好（Kappa=0.789, P＜0.001），與文獻(xiàn)[6]報(bào)道的73%～85%一致。此外，TVCDS極少造成Ⅰb期以下宮頸癌分期評(píng)價(jià)的高估，成為宮頸TVCDS檢查的重要優(yōu)勢(shì)。TVCDS在宮頸癌術(shù)前分期上存在的主要問(wèn)題是由于探頭需要放置于陰道內(nèi)，對(duì)宮頸癌侵犯陰道的范圍評(píng)價(jià)存在困難；同時(shí)，由于掃查過(guò)程中聲束通過(guò)癌腫形成聲衰減，癌腫宮頸旁浸潤(rùn)的評(píng)價(jià)亦存在一定困難[7]。本組TVCDS術(shù)前分期錯(cuò)誤的病例中，2例為浸潤(rùn)至陰道上2/3的Ⅱa期宮頸癌，因未能充分評(píng)價(jià)癌腫浸潤(rùn)的范圍，誤診為Ⅰb期；1例宮頸旁浸潤(rùn)的宮頸癌，因病變所致聲束衰減較為明顯，誤診為Ⅱa期。

MRI作為目前最受推崇的宮頸癌影像學(xué)分期方法，其最大優(yōu)勢(shì)在于真正實(shí)現(xiàn)了高空間分辨力和大視野掃描，可以極為清晰地顯示子宮壁各層結(jié)構(gòu)[8]。特別是在MRI影像上，正常宮頸基質(zhì)環(huán)、肌肉層和外周漿膜層的顯示十分清晰，這種特殊的影像學(xué)分層成為宮頸癌術(shù)前MRI分期的影像學(xué)基礎(chǔ)[9]。本組MRI檢查對(duì)宮頸癌的術(shù)前分期準(zhǔn)確度達(dá)87.50%，與術(shù)后臨床分期診斷一致性較好（Kappa=0.823, P＜0.001），與文獻(xiàn)報(bào)道的77%～86%[10]一致。此外，MRI對(duì)于Ⅱb期以上宮頸癌的術(shù)前分期準(zhǔn)確度高達(dá)100%，顯示MRI對(duì)于分期較晚的宮頸癌的評(píng)價(jià)更具優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，MRI在宮頸癌術(shù)前分期上也存在一定的假陽(yáng)性和假陰性。本組3例Ⅰb期患者術(shù)前MRI被高估，1例MRI上可見(jiàn)宮頸基質(zhì)環(huán)不完整，為宮頸活檢所致的宮旁水腫；1例MRI上可見(jiàn)不典型強(qiáng)化的宮旁高信號(hào)，為宮旁豐富的靜脈叢。1例Ⅱa期宮頸癌患者術(shù)前MRI被低估，MRI上可見(jiàn)低信號(hào)的宮頸基質(zhì)環(huán)完整且不均勻，術(shù)后病理證實(shí)宮旁存在微小癌巢。

本研究表明，綜合應(yīng)用MRI、TVCDS對(duì)宮頸癌進(jìn)行術(shù)前分期，可以提高其分期準(zhǔn)確度，其術(shù)前分期準(zhǔn)確度達(dá)92.50%（37/40），高于單獨(dú)應(yīng)用MRI和TVCDS，具有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值[1,4]。宮頸癌的影像學(xué)分期需結(jié)合臨床檢查初篩進(jìn)行。對(duì)于經(jīng)病理證實(shí)、而體格檢查難以觸及的≤Ⅰa期宮頸癌患者，需采用排除法，在MRI和TVCDS中選擇一種方法即能獲得較好的分期準(zhǔn)確度；對(duì)于臨床上觸診較為明確的Ⅱb期和＞Ⅲa期宮頸癌患者，MRI可作為此類(lèi)患者的首選術(shù)前分期評(píng)價(jià)方法；而在Ⅰb期和Ⅱa期宮頸癌的術(shù)前分期上，MRI和TVCDS結(jié)合的可能對(duì)術(shù)前分期具有更大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究綜合應(yīng)用MRI和TVCDS對(duì)一組宮頸癌患者進(jìn)行術(shù)前分期，但研究樣本量偏小，尤其是缺乏早期宮頸癌病例；未能采用超聲造影、彈性成像等最新影像學(xué)技術(shù)。因此，在進(jìn)一步擴(kuò)大宮頸癌樣本量的基礎(chǔ)上，積極探索綜合影像學(xué)手段對(duì)宮頸癌進(jìn)行更為準(zhǔn)確的術(shù)前分期，是未來(lái)研究的方向。

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