陳飛燕

近些年來，多種客觀因素導(dǎo)致我國產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率逐年上升，剖宮產(chǎn)后再次妊娠率也隨之逐年上升［1］。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠發(fā)生前置胎盤和子宮破裂的幾率遠(yuǎn)高于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦;無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)不但不能降低圍生兒的死亡率，反而增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后病率及孕產(chǎn)婦死亡率，因此不主張無醫(yī)學(xué)指征行剖宮產(chǎn)術(shù)［2］。對(duì)于剖腹產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者分娩方式的選擇尤為重要，這將直接影響到生產(chǎn)結(jié)局，現(xiàn)已受到眾多研究者的關(guān)注。詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月～2013年5月期間本院產(chǎn)科收治的40例剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦為研究對(duì)象，年齡25～38歲，平均(26.8±1.2)歲;孕周31～41周，平均(35.6±2.9)周;孕次2～4次，產(chǎn)次1～3次;本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～6年，平均(3.1±0.9)年;首次剖宮產(chǎn)指征:胎位異常5例，骨盆狹窄5例，產(chǎn)程停滯4例，胎兒窘迫6例，頭盆不稱5例，巨大胎兒3例，臍帶纏繞4例，過期妊娠5例，前置胎盤3例。

1.2 分娩方式的選擇 孕婦住院后由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真分析其首次剖宮產(chǎn)情況，仔細(xì)檢查本次妊娠子宮情況，結(jié)合本次妊娠期產(chǎn)檢記錄綜合分析后，對(duì)符合陰道試產(chǎn)適應(yīng)證的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)分娩，對(duì)于不符合適應(yīng)證者及試產(chǎn)失敗者給予再次剖宮產(chǎn)手術(shù)，以優(yōu)先選擇陰道生產(chǎn)為原則。統(tǒng)計(jì)分析陰道生產(chǎn)成功者及再次剖宮產(chǎn)者的生產(chǎn)結(jié)局及住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0計(jì)量軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 40例孕婦生產(chǎn)結(jié)局 40例剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦中15例(37.50%)選擇了陰道試產(chǎn)，其中13例(86.67%)陰道試產(chǎn)成功，2例試產(chǎn)失敗孕婦轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，最終27例(67.50%)孕婦實(shí)施了再次剖宮產(chǎn)手術(shù)。

2.2 陰道生產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)兩組分娩情況比較 ①13例陰道生產(chǎn)成功產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程在3.5～8.2 h，平均(5.1±0.8)h;無子宮破裂出現(xiàn)，新生兒體重在2.5～3.5 kg，平均(2.9±0.5)kg。② 27例再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中腹腔粘連12例(30.00%)，子宮瘢痕愈合良好32例(80.00%)，不完全性子宮破裂1例(2.50%)，完全性子宮破裂1例(2.50%)。剖宮產(chǎn)手術(shù)中確診胎盤早剝2例(5.00%)，前置胎盤2例(5.00%)，無子宮切除，新生兒體重在2.5～4.5 kg，平均(3.3±0.9)kg。③ 兩組出血量及住院天數(shù)比較情況:陰道生產(chǎn)組術(shù)中出血量(145.2±25.1)ml、住院天數(shù)(3.9±1.2)d，明顯低于剖宮產(chǎn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組出血量及住院天數(shù)比較(±s)

表1 兩組出血量及住院天數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 住院天數(shù)(d)陰道生產(chǎn)組＜0.01 ＜0.01 13 145.2±25.1 3.9±1.2剖宮產(chǎn)組 27 302.5±26.7 7.6±0.5 t 17.7813 13.8851 P

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù)。由于麻醉學(xué)、輸血、輸液、水電平衡知識(shí)以及手術(shù)方式、手術(shù)縫合材料的改進(jìn)和控制感染等措施的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段［3］。美國Bruce在11家醫(yī)院進(jìn)行了系統(tǒng)性研究，結(jié)果表明剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的成功率為68%，子宮破裂概率為1.7%［4］。我國林傳喜等研究203例剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)90.1%產(chǎn)婦成功完成陰道分娩。本組研究中陰道試產(chǎn)成功率為86.67%，未出現(xiàn)子宮破裂且母嬰預(yù)后良好。因此，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦在符合陰道試產(chǎn)適應(yīng)證的情況下實(shí)施陰道試產(chǎn)是安全可行的。臨床陰道試產(chǎn)適應(yīng)證包括以下幾點(diǎn):①首次剖宮產(chǎn)為下段橫切口，術(shù)后子宮恢復(fù)良好;②首次剖宮產(chǎn)距離此次妊娠時(shí)間大于2年;③不存在首次剖宮產(chǎn)指征，此次妊娠期間未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;④ 頭先露且已入盆;⑤B超顯示此次妊娠子宮下段瘢痕處的肌層均勻，厚度在3 mm以上，無胎盤附著;⑥ 醫(yī)院具有輸血、搶救條件，且征得產(chǎn)婦和家屬同意。對(duì)于首次剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)的主要危險(xiǎn)在于子宮破裂，試產(chǎn)中要有專業(yè)陪產(chǎn)人員全程嚴(yán)密觀察子宮形狀、胎心情況、產(chǎn)程進(jìn)展情況，遇有胎心異?；蛳日鬃訉m破裂者要立即停止試產(chǎn)，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)［5］。本組15例陰道試產(chǎn)中2例試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)。剖宮產(chǎn)手術(shù)中產(chǎn)婦出血量明顯增加，且術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。綜上所述，對(duì)于剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦無論選擇陰道試產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)都存在一定危險(xiǎn)性，在此前提下，剖宮產(chǎn)也不再是剖宮產(chǎn)后再次妊娠者的唯一選擇，在符合陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證情況下最好選擇陰道分娩，但在分娩全程要給予嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)，以充分保證母嬰健康。

［1］ 張睿．剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式選擇探討．求醫(yī)問藥，2013，11(1):259-260.

［2］ 黃佳蓉．剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的臨床分析．中國醫(yī)藥指南，2012，10(23):417-419.

［3］ 蘇巧枝．剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式分析．中國保健營養(yǎng)，2012，22(12):5088-5090.

［4］ 古麗端．剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的臨床分析．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(31):187-189.

［5］ 溫慶榮，劉桂榮，易珊祺．272例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的探討．泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(4):304-306.