殷 雁，范鴻博，辛世萌

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116027;2.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，遼寧大連 116027)

86例帕金森病患者非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床研究

殷 雁1，范鴻博2，辛世萌1

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116027;2.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，遼寧大連 116027)

目的 探討帕金森病(PD)患者非運(yùn)動(dòng)癥狀(NMS)的發(fā)生與分布情況及其可能的影響因素。方法 對(duì)86例PD患者進(jìn)行NMS問(wèn)卷(NMS Quest)調(diào)查，統(tǒng)計(jì)各種NMS的發(fā)生率，并對(duì)發(fā)生率最高的3個(gè)癥狀與性別、病程、H-Y分級(jí)及臨床分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 全部PD患者中NMS的發(fā)生率為96.5%，以便秘、尿頻尿急、不寧腿綜合征(RLS)最常見(jiàn)。便秘癥狀男性與女性、病程≤5年與＞5年者、臨床分型之間相比，差異有顯著性意義(P＜0.05);尿頻尿急癥狀男性與女性、病程≤5年與＞5年者之間相比，差異有顯著性意義(P＜0.05);而3者的發(fā)生均隨H-Y分級(jí)的增加而增加。結(jié)論 PD患者NMS的發(fā)生率非常高，以便秘、尿頻尿急和RLS最為常見(jiàn)。性別、病程及H-Y分級(jí)是影響便秘及尿頻尿急的重要因素，隨著PD病情進(jìn)展，3者的發(fā)生率也大大提高。

帕金森病;非運(yùn)動(dòng)癥狀;便秘;尿頻尿急;不寧腿綜合征

帕金森病(parkinson’s disease，PD)，作為神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的變性病之一，已經(jīng)不僅僅是一種復(fù)雜的以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)或姿勢(shì)異常等運(yùn)動(dòng)癥狀為臨床特征的疾病［1］，近年來(lái)，其非運(yùn)動(dòng)癥狀(non-motor symptoms，NMS)如自主神經(jīng)癥狀、睡眠障礙、精神癥狀、感覺(jué)異常等引起醫(yī)生和研究人員的注意。通常，這些非運(yùn)動(dòng)癥狀比運(yùn)動(dòng)癥狀更容易致殘，并且對(duì)多巴胺能藥物治療不敏感［2］。充分的證據(jù)表明，這些NMS是可治的，恰當(dāng)?shù)闹委熆梢悦黠@改善PD患者的生活質(zhì)量，然而由于臨床醫(yī)生更注重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀而對(duì)NMS的認(rèn)知不足導(dǎo)致其漏診率達(dá)到40% ～60%，從而錯(cuò)過(guò)了改善患者生活質(zhì)量的機(jī)會(huì)［3］。本研究通過(guò)對(duì)86例PD患者NSM相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，提高神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)NMS的認(rèn)識(shí)和重視，從而降低其對(duì)PD病人的致殘率，改善PD患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2011年1月-2012年1月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診及住院治療的PD患者86例。所有患者均符合英國(guó)PD協(xié)會(huì)腦庫(kù)的原發(fā)性帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)必須至少存在以下2項(xiàng)主征:靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)障礙;(2)初發(fā)癥狀、體征兩側(cè)不對(duì)稱性;(3)對(duì)左旋多巴治療敏感;(4)排除血管性、腦炎后、創(chuàng)傷后、藥物性等各種因素所致的帕金森病綜合征以及橄欖橋小腦萎縮、紋狀體黑質(zhì)變性、進(jìn)行性核上性眼肌麻痹等帕金森疊加綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)特發(fā)性震顫;(2)帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征;(3)嚴(yán)重癡呆、構(gòu)音障礙影響表達(dá)及其他精神疾病;(4)惡性腫瘤/殘疾及其他嚴(yán)重影響軀體疾病。男 46例，女 40例;年齡 56～80歲，平均(65.87±9.23)歲;病程 6個(gè)月 ～12年，平均(4.96±4.03)年;病程≤5年的35例，＞5年的43例。

1.2 研究方法

由神經(jīng)科?？漆t(yī)生對(duì)所有入選患者進(jìn)行一般情況登記，包括姓名、性別、年齡、病程及初發(fā)癥狀等。

1.2.1 NMS 問(wèn)卷(NMS Quest)調(diào)查:2006 年，國(guó)際PD NMS研究組在對(duì)PD患者、護(hù)理者和臨床醫(yī)師調(diào)查的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)并驗(yàn)證了NMS問(wèn)卷調(diào)查［4］，此問(wèn)卷要求患者回答近1個(gè)月來(lái)是否有所描述的30個(gè)癥狀出現(xiàn)，答案包括:是、不確定、否。所詢問(wèn)的癥狀須在近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，若以前有某種癥狀而近1個(gè)月消失，答案為“否”。分別得出每個(gè)PD患者近一個(gè)月NMD發(fā)生個(gè)數(shù)和未發(fā)生個(gè)數(shù)。

1.2.2 Hoehn—Yahr(H - Y)分級(jí):根據(jù)帕金森病H-Y分級(jí)量表［5］，將患者的疾病進(jìn)展程度分為1～5級(jí)。1～2級(jí)為輕度，2.5～3級(jí)為中度，4～5級(jí)為重度，其中輕度25例，中度49例，重度12例。

1.2.3 PD 臨床分型:根據(jù) Sehrag 等［6］的方法，將患者分為僵直型的34例，震顫型的52例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。發(fā)生率采用百分比(%)，性別、病程、疾病嚴(yán)重程度及不同類型的各組間NMS的發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 帕金森病NMS的發(fā)生率

86例帕金森病患者中，具備任何1種NMS的總發(fā)生率為96.5%，其中最常見(jiàn)的 NMS為便秘(80.2%)，其次為尿頻、尿急(65.1%)，不寧腿綜合征(restless leg symptom，RLS)(58.1%)，其他依次是睡眠障礙(55.8%)、多汗(53.5%)、焦慮(46.5%)、難以集中精力(43.0%)、情緒低落(41.9%)、近記憶障礙(40.7%)等，而直立性體位性低血壓(22%)、性功能障礙(13%)等較少。

2.2 便秘、尿頻尿急和RLS與PD患者性別、病程、嚴(yán)重程度及臨床分型的關(guān)系

便秘在不同性別、不同病程、不同H-Y分級(jí)及不同臨床類型間比較發(fā)生率的差異均有顯著性意義(P＜0.05)。尿頻尿急在不同性別、不同病程及不同H-Y分級(jí)間比較，發(fā)生率的差異有顯著性意義(P＜0.05)。RLS在不同H-Y分級(jí)間比較，發(fā)生率差異有顯著性意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 PD患者部分NMS癥狀與性別、病程、H-Y分級(jí)及臨床類型的關(guān)系Tab 1 Relations among sex，course of disease，H - Y grade，clinical type and NMS in PD n(%)

3 討 論

近年來(lái)，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到帕金森病NMS的致殘性，甚至在一些帕金森病患者中NMS比運(yùn)動(dòng)障礙更具致殘性［7-8］。研究表明，許多非運(yùn)動(dòng)癥狀(如嗅覺(jué)異常、便秘、快動(dòng)眼相睡眠障礙和抑郁)先于PD的運(yùn)動(dòng)障礙，其潛伏期可以為20年或者更長(zhǎng)［9］。另外一些非運(yùn)動(dòng)癥狀(如失眠、排尿困難及癡呆)則出現(xiàn)在PD后期且隨著病情進(jìn)展而加重［1］。Braak等［10］假設(shè)變性過(guò)程從腦基底部開始。嗅球可能最先受累，然后影響低位腦干的自主神經(jīng)功能如睡眠，接著黑質(zhì)和中腦其他神經(jīng)核受累，因此出現(xiàn)了典型的PD癥狀，邊緣系統(tǒng)和前額葉最后受累，導(dǎo)致認(rèn)知和精神癥狀。盡管這種假設(shè)沒(méi)有證實(shí)，但是其很好地解釋了PD運(yùn)動(dòng)癥狀和NMS的進(jìn)展過(guò)程。

一般而言，盡管 NMS整體評(píng)估量表 -NMS Quest在某些方面缺乏敏感性，但是它還是能夠很好地評(píng)估絕大多數(shù)PD患者的NMS，其特異性通常很高，能夠達(dá)到 88.5%［11］。因此，本實(shí)驗(yàn)采用 NMS Quest作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。NMS的表現(xiàn)多樣，僅有不足2%的患者不出現(xiàn)任何一種NMS［12］。本研究全部86例PD患者中，具備任何一種NMS的總發(fā)生率為96.5%，證實(shí)了這一點(diǎn)。其中最常見(jiàn)的為便秘，發(fā)生率為80.2%，其次尿頻尿急(65.1%)，RLS(58.1%)，失眠(55.8%)、多汗(53.5%)等，性功能障礙等較少(13%)。國(guó)外一項(xiàng)包括美洲、亞洲、歐洲10個(gè)國(guó)家12個(gè)中心的國(guó)際性樣本研究中［12］，以上癥狀的發(fā)病率分別為:便秘(50.9%)、尿頻尿急(45.5%)、RLS(68.0%)、失眠(49.6%)、多汗(69.6%)、性功能障礙(72.0%)?？紤]NMS發(fā)病率的差異為樣本數(shù)量、年齡、人種、病程及患者配合度(對(duì)問(wèn)題的關(guān)注度及理解程度)等不同有關(guān)。中國(guó)人對(duì)性功能障礙羞于表達(dá)可能是導(dǎo)致二者發(fā)病率差異較大的原因之一。

目前，NMS的病因還不明確，其發(fā)生與很多因素有關(guān)［1］。越來(lái)越多的證據(jù)表明，黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元的變性，中縫背核的5-HT能、藍(lán)斑腎上腺素能、基底神經(jīng)核膽堿能系統(tǒng)的功能障礙是導(dǎo)致PD患者NMS的病理生理基礎(chǔ)［2］。抑郁可能是中縫背核的5-HT能神經(jīng)元和腹側(cè)被蓋區(qū)多巴胺能神經(jīng)元數(shù)目的減少導(dǎo)致。認(rèn)知功能障礙可能與尾狀核頭多巴胺的耗竭有關(guān)。自主神經(jīng)功能障礙的病理生理學(xué)基礎(chǔ)可能是調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能神經(jīng)核的變性和功能障礙，這些神經(jīng)核包括迷走神經(jīng)背核、疑核和其他位于延髓中樞(延髓頭端背外側(cè)、腹內(nèi)側(cè)和尾部)神經(jīng)核［13］。

本次研究顯示，便秘的發(fā)生率最高為80.2%。便秘可發(fā)生在病程的各個(gè)階段，多為疾病的早期癥狀。腸叢肌中發(fā)現(xiàn)路易體可以解釋便秘的原因可能是遍及胃腸道多巴胺能細(xì)胞的丟失［14］。一項(xiàng)對(duì)7 000例男性排便習(xí)慣進(jìn)行的前瞻性研究表明，便秘(每日排便＜1次)患者距離便秘出現(xiàn)平均10年后PD進(jìn)展的危險(xiǎn)度提高3倍［15］。本研究顯示，男患者便秘的發(fā)生率遠(yuǎn)高于女患者，病程＞5年的患者比病程≤5年的患者更易出現(xiàn)便秘，而隨著PD病情逐漸進(jìn)展加重，便秘者的數(shù)量也明顯增多，由此可見(jiàn)，性別、病程及病情進(jìn)展情況均是影響便秘的重要因素。其中的性別差異，可能是男女之間的激素差異及男性患者吸煙、飲酒等不良習(xí)慣居多所致。

PD患者的尿頻尿急癥狀與逼尿肌反射亢進(jìn)所指的尿動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，還可歸因于患者對(duì)抗膽堿能藥物的反應(yīng)。本次研究發(fā)現(xiàn)，尿頻尿急的發(fā)生率為65.1%，且男患者發(fā)生率明顯高于女患者，病程＞5年的患者比病程≤5年的患者更易伴有尿頻尿急癥狀，而隨著病情逐漸加重，更多的患者出現(xiàn)尿頻尿急。由此可見(jiàn)，性別、病程及病情進(jìn)展情況也是影響尿頻尿急的重要因素。有研究報(bào)道稱，帕金森病患者中男性較女性更易患膀胱尿道功能障礙，這與國(guó)外研究相同［17］?？赡芘c老年男性前列腺增大等因素有關(guān)。

很多PD患者出現(xiàn)RLS，從而導(dǎo)致睡眠障礙。盡管通常認(rèn)為多巴胺能通路與RLS有關(guān)，但其原因仍未明，多巴胺受體激動(dòng)劑如羅匹尼羅和普拉克索能有效控制 RLS［12］。研究表明［16］，RLS 的發(fā)生與年齡、性別、多巴胺受體激動(dòng)劑的應(yīng)用、蒼白球切開術(shù)或腦深部刺激術(shù)的病史無(wú)關(guān)，可能更容易發(fā)生于癥狀波動(dòng)的“關(guān)”期［16］。本研究證實(shí)其與年齡、性別及分型無(wú)關(guān)，而只與PD的嚴(yán)重程度有關(guān)。

PD的NMS通常比運(yùn)動(dòng)障礙更復(fù)雜，更難于治療，而且容易被忽視，從而使PD患者得不到恰當(dāng)?shù)闹委?。神?jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該重視PD的NMS，減少其對(duì)PD患者的損害，從而改善PD患者的生活質(zhì)量。

:

［1］Jellinger KA.Synuclein deposition and non-motor symptoms in Parkinson disease［J］.Neurol Sci，2011，15，310(1-2):107-111.

［2］Truong DD，Bhidayasiri R，Wolters E.Management of non - motor symptoms in advanced Parkinson disease［J］.Neurol Sci，2008，15，266(1 -2):216 -228.

［3］Martinez-Martin P，Schapira AH，Stocchi F，et al.Prevalence of nonmotor symptoms in Parkinson＇s disease in an international setting;study using nonmotor symptoms questionnaire in 545 patients［J］.Mov Disord，2007，22(11):1623-1629.

［4］Chaudhuri KR，Martinez-Martin P，Schapira AH，et al.International multicenter pilot study of the first comprehensive self-completed nonmotor symptoms questionnaire for Parkinson＇s disease:the NMSQuest study［J］.Mov Disord，2006，21(7):916 -923.

［5］Kataoka H，Tanaka N，Eng M，et al.Risk of falling in Parkinson＇s disease at the Hoehn - Yahr stage III［J］.Eur Neurol，2011，66(5):298 -304.

［6］Sehrag A，Jahanshahi M，Quinn N.What contributes to quality of life in patients with Parkinson＇s disease［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，69(3):308 -312.

［7］Zesiewicz TA，Sullivan KL，Arnulf I，et al.Practice parameter:treatment of nonmotor symptoms of Parkinson disease:report of the Quality Standards Subcommittee of the American［J］.Neurology，2010，16，74(11):924 -931.

［8］Gallagher DA，Lees AJ，Schrag A.What are the most important nonmotor symptoms in patients with Parkinson＇s disease and are we missing them［J］.Mov Disord，2010，25:2493-2500.

［9］Chaudhuri KR，Schapira AH.Non-motor symptoms of Parkinson＇s disease:dopaminergic pathophysiology and treatment［J］.Lancet Neurol，2009，8(5):464 - 474.

［10］Braak H，Del Tredici K，Bratzke H，et al.Staging of the intracerebral inclusion body pathology associated with idiopathic Parkinson＇s disease(preclinical and clinical stages)［J］.J Neurol，2002，249(3 Suppl):S1 - S5.

［11］Romenets SR，Wolfson C，Galatas C，et al.Validation of the non-motor symptoms questionnaire(NMS-Quest)［J］.Parkinsonism Relat Disord，2012，18(1):54-58.

［12］Martinez-Martin P，Rodriguez-Blazquez C，Abe K，et al.International study on the psychometric attributes of the non - motor symptoms scale in Parkinson disease［J］.Neurology，2009，73(19):1584 -1591.

［13］Jyh - Gong Gabriel Hou，Eugene C Lai.Non - motor symptoms of Parkinson ＇s disease［J］.Int J Gerontol，2007，1(2):53-64.

［14］Dewey RB Jr.Autonomic dysfunction in Parkinson＇s disease［J］.Neurol Clin，2004，22(3 Suppl):S127 -S139.

［15］Abbott RD，Petrovitch H，White LR，et a1.Frequency of Bowel Movements and Future Risk of Parkinson＇s Disease［J］.Neurology，2001，57(3):465 -462.

［16］Ziemssen T，Reichmann H.Non-motor dysfunction in Parkinson＇s disease［J］.Parkinsonism Relat Disord，2007，13(6):323 -332.

［17］Fowler CJ.Urinary disorders in Parkinson＇s disease and multiple system atrophy［J］.Funct Neurol，2001，16:277-282.

Non -motor symptoms in 86 patients with Parkinson’s disease

YIN Yan1，F(xiàn)AN Hong - bo2，XIN Shi- meng1
(1.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027，China;2.ICU，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027，China)

［Abstract］ObjectiveTo discuss the incidence and the distribution of non-motor symptoms(NMS)in Parkinson’s disease(PD)and the possible impact factors.MethodsThe NMS questionnaire(NMS Quest)was administered to 86 patients with PD，calculating the incidence of the varying NMS，the top 3 items of NMS were statistically analyzed with sex，course of disease，Hoehn-Yahr(H-Y)grade and clinical type.ResultsThe total incidence rate of non-motor symptoms of Parkinson＇s disease was 96.5% ，constipation，urinary frequency and urgency，restless legs(RLS)were the top 3 items of NMS.According to the incidence，there were significant different in constipation between man and woman，course ≤5 and＞5years，rigidity and tremor type(P＜0.05)，urinary frequency and urgency between man and woman，course≤5 and＞5years(P＜0.05).And the incidence of these 3 symptoms are greatly increased with the H - Y grade rising.ConclusionNMS in PD are common，constipation，urinary frequency，urinary urgency，and RLS are the top 3 items of NMS.Among them，sex，course of disease and H -Y grade are the important factors，and with H -Y grade of PD rising，the incidence of them are increased.

［Key words］Parkinson＇s disease;non - motor symptoms;constipation;urinary frequency and urgency;restless legs

R742

A

1671-7295(2013)03-0258-04

殷雁，范鴻博，辛世萌.86例帕金森病患者非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床研究［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(3):258-261.

10.11724/jdmu.2013.03.12

殷 雁(1978-)，女，山東榮成人，主治醫(yī)師。E-mail:boshizuoye@163.com

辛世萌，主任醫(yī)師。E-mail:xinshm@163.com

2013-02-13;

2013-03-07)