侯立業(yè) 徐作峰 謝雪霞 林惠芳 李 佳

1.廣東省東莞市橫瀝人民醫(yī)院超聲科，廣東東莞 523460；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，廣東廣州 510080；3.廣東省東莞市橫瀝人民醫(yī)院急診科，廣東東莞 523460

超聲檢查監(jiān)測妊娠情況是目前產(chǎn)科最常用的一種無創(chuàng)性檢查手段。常規(guī)超聲由于分辨力的限制，對某些異常早期妊娠不能做出及時(shí)診斷。采用經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasonography，TVS）檢查，雖然圖像清晰，但是，TVS不如經(jīng)腹檢查方便，且有部分孕婦不接受TVS。高頻超聲分辨力與TVS相當(dāng)，高頻超聲經(jīng)腹檢查，更方便，更容易被孕婦接受。本研究初步探討經(jīng)腹高頻超聲診斷宮內(nèi)異常早期妊娠的價(jià)值，高頻探頭為彩超常規(guī)配置，不需要醫(yī)院額外投入，本研究也為廣大沒有高檔彩超的基層醫(yī)院提供一種切實(shí)可行的診斷異常早期妊娠的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇東莞市橫瀝人民醫(yī)院2010年2月～2012年8月進(jìn)行超聲檢查的孕婦，高頻超聲診斷為宮內(nèi)異常妊娠的孕婦納入本研究，由于高頻超聲穿透力差，本研究選擇妊娠囊（gestational sac，GS）或胚胎等觀察區(qū)域距皮下距離＜70 mm的孕婦作為研究對象，共1653例，年齡16～48歲，平均（27.85±8.18）歲，停經(jīng)天數(shù) 31～81 d，平均 47.26 d。所有孕婦分為兩組，第一組:比較高頻超聲和常規(guī)超聲診斷宮內(nèi)異常早期妊娠的情況；第二組:從第一組隨機(jī)抽取241例孕婦，經(jīng)陰道超聲檢查，比較高頻超聲和陰道超聲診斷宮內(nèi)異常早期妊娠的情況。本文排除異位早期妊娠的孕婦，另文探討。

1.2 儀器

采用philips EnVisor HD彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭philips公司產(chǎn)品），凸陣探頭 C5-2，頻率 1.9～3.5 MHz，本研究選用3.5 MHz頻率；高頻線陣探頭L12-3，頻率3.75～12.0 MHz，本研究選用中心頻率 7.5 MHz；Medison SA-8000EX彩色多普勒超聲診斷儀（韓國Madison公司產(chǎn)品），腔內(nèi)探頭EC4-9ED，頻率6.5 MHz。

1.3 方法

先囑孕婦適度充盈膀胱，用常規(guī)凸陣探頭經(jīng)腹探查妊娠情況，發(fā)現(xiàn)GS或胚胎者，測其大小，并注意觀察GS形態(tài)是否規(guī)整，內(nèi)是否有卵黃囊（yolk sac，YS），周圍是否有液性暗區(qū)；胚胎組織是否有原始心管搏動(dòng)。未發(fā)現(xiàn)GS者，觀察宮腔情況，是否有葡萄胎等，對于明確自然流產(chǎn)的患者，觀察宮腔內(nèi)是否有殘留。然后，讓孕婦排空膀胱，再用高頻探頭經(jīng)腹探查，觀察上述相同指標(biāo)。在高頻超聲診斷宮內(nèi)異常早期妊娠的研究對象中隨機(jī)抽取241例孕婦，用TVS檢查，觀察指標(biāo)同上。所有檢查均存圖歸檔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

高頻超聲與常規(guī)超聲對比觀察結(jié)果見表1，高頻超聲與常規(guī)超聲比較，在診斷先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育方面，有顯著的優(yōu)越性（χ2=260.12、37.30、130.53，均 P ＜0.01）。在診斷難免流產(chǎn)、葡萄胎等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.06、3.17，均 P ＞ 0.05），但高頻超聲圖像更清晰。 高頻超聲與陰道超聲比較，241例陰道超聲檢查的孕婦，包括92例先兆流產(chǎn)，27例不全流產(chǎn)，116例胚胎停止發(fā)育，6例葡萄胎，均與高頻超聲診斷相同。圖1為高頻超聲與常規(guī)超聲比較妊娠囊周邊暗區(qū):A為高頻圖像，妊娠囊周可見少量液性暗區(qū)，妊娠囊內(nèi)可見清晰YS；B為常規(guī)圖像，妊娠囊周未見明顯液性暗區(qū)，囊內(nèi)未見YS。圖2為高頻超聲與常規(guī)超聲比較胚胎原始心管搏動(dòng):A為高頻圖像，顯示胚胎長9.9 mm，B為常規(guī)圖像，僅顯示點(diǎn)狀胚胎，高頻圖像清晰顯示胚胎沒有原始信管搏動(dòng)，可以方便準(zhǔn)確診斷胚胎停止發(fā)育，常規(guī)圖像由于僅顯示點(diǎn)狀胚胎，很難明確診斷是否有原始信管搏動(dòng)。圖3為圖2同一孕婦的TVS圖像，胚胎組織顯示清晰，診斷方便明確。

表1 高頻超聲與常規(guī)超聲對比觀察結(jié)果（例）

圖1 高頻超聲與常規(guī)超聲比較妊娠囊周邊暗區(qū)

圖2 高頻超聲與常規(guī)超聲比較胚胎原始心管搏動(dòng)

圖3 圖2同一孕婦的經(jīng)陰道超聲圖像

高頻超聲圖像顯示早期妊娠細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰，因此，高頻超聲診斷宮內(nèi)異常早期妊娠，不僅診斷準(zhǔn)確性明顯提高，而且明顯提高工作效率。

3 討論

通常頻率≥5.0 MHz超聲探頭即屬于高頻超聲，高頻超聲由于穿透力低，常用于淺表器官及淺表血管的超聲診斷，如乳腺、甲狀腺、頸動(dòng)脈等。隨著超聲儀器的發(fā)展及超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步，近年來，高頻超聲用于腹部檢查已有報(bào)道[1]，本課題研究經(jīng)腹高頻超聲診斷早期妊娠的臨床應(yīng)用，本文闡述經(jīng)腹高頻超聲診斷宮內(nèi)異常早期妊娠的價(jià)值。

導(dǎo)致異常早期妊娠的原因很復(fù)雜，如遺傳基因缺陷、全身性疾病、生殖器官異常、內(nèi)分泌異常、不良習(xí)慣、創(chuàng)傷性刺激、免疫功能異常及環(huán)境因素等，還有部分不明原因的異常早期妊娠。臨床癥狀主要有停經(jīng)后陰道流血和腹痛，也有部分孕婦無任何臨床不適，僅在常規(guī)產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。及早診斷宮內(nèi)異常早期妊娠，對臨床婦產(chǎn)科的治療有重要的指導(dǎo)意義，也可減輕孕婦的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，減少不必要的保胎等治療措施。

超聲診斷先兆流產(chǎn)，較特征性的表現(xiàn)為宮腔內(nèi)有多少不等的液性暗區(qū)。超聲檢查發(fā)現(xiàn)GS周圍有暗區(qū)的孕婦，如果GS內(nèi)觀察到規(guī)則的YS或清晰的胚胎組織及原始心管搏動(dòng)，則大多預(yù)后良好[2-5]。常規(guī)超聲由于分辨力的限制，在早孕期很難清晰觀察到GS內(nèi)的結(jié)構(gòu)，對GS周圍的少量暗區(qū)，有時(shí)也會(huì)顯示不清。高頻超聲對顯示早孕期GS內(nèi)YS、胚胎組織等有顯著的優(yōu)越性[6]，可清晰顯示GS周圍的少量暗區(qū)。高頻超聲可更早、更明確診斷先兆流產(chǎn)。本研究顯示，高頻超聲與常規(guī)超聲比較診斷先兆流產(chǎn)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=260.12，P ＜ 0.01）。

難免流產(chǎn)GS多已抵達(dá)宮內(nèi)口或其上方處，囊周暗區(qū)也較多，超聲圖像與正常早期妊娠的聲像圖明顯不同，高頻超聲與常規(guī)超聲診斷率無明顯差異，但高頻超聲圖像更清晰。

不全流產(chǎn)的孕婦，部分宮腔內(nèi)混有陳舊性積血等，常規(guī)超聲有時(shí)難以分辨，高頻超聲可以清晰顯示宮腔的細(xì)微結(jié)構(gòu)，可以明確顯示殘留的GS、胚胎組織等，診斷率顯著高于常規(guī)超聲（χ2=37.30，P ＜ 0.01）。

胚胎停止發(fā)育超聲圖像表現(xiàn)為GS內(nèi)胎芽或胎兒形態(tài)不整，無原始心管搏動(dòng)，或表現(xiàn)為枯萎孕囊等。胚胎已死亡滯留宮腔內(nèi)未自然排出形成稽留流產(chǎn)時(shí)，則處理較為困難，因胎盤組織有時(shí)機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難，稽留時(shí)間過長，可能發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC，造成嚴(yán)重出血。因此，及時(shí)診斷胚胎停止發(fā)育對臨床婦產(chǎn)科的治療尤為重要。心血管系統(tǒng)是由中胚層分化而來，首先形成的是原始心管系統(tǒng)，胚胎約在第3周末開始血液循環(huán)。此時(shí)，由于胚胎體積很小，原始心管系統(tǒng)更小，常規(guī)超聲由于分辨力的限制及超聲圖像閃爍等干擾，不易顯示清晰的胚胎組織圖像及原始心管搏動(dòng)[7]，常規(guī)超聲觀察不到清晰的胚胎組織，是否有原始心管搏動(dòng)也就無從談起。通常要孕婦過1～2周復(fù)查才能診斷，造成孕婦很大的精神壓力及不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（觀察期間的保胎治療費(fèi)用）。高頻超聲分辨力高，無須放大圖像即可清晰顯示胚胎組織及原始心管搏動(dòng)，尤其在胚胎長＜5 mm時(shí)，高頻超聲的優(yōu)勢更加明顯，高頻超聲可以比常規(guī)超聲提早1～2周診斷胚胎停止發(fā)育。本研究高頻超聲與常規(guī)超聲比較，首次檢查見清晰胚胎組織而未見原始心管搏動(dòng)者322例比193例，妊娠囊＞40 mm而未見胚胎組織者76例比92例。高頻超聲首次超聲檢查診斷胚胎停止發(fā)育398例，常規(guī)超聲診斷出285 例（χ2=130.53，P ＜ 0.01），顯示高頻超聲診斷胚胎停止發(fā)育的顯著優(yōu)越性。

本組資料，高頻超聲觀察到28例葡萄胎，常規(guī)超聲觀察到25例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高頻超聲圖像清晰，對顯示較小的病變?nèi)杂忻黠@優(yōu)勢。

本組資料，經(jīng)腹高頻超聲和陰道超聲診斷率相當(dāng)，陰道超聲其實(shí)質(zhì)也是一種高頻超聲，其頻率一般在6.5～12 MHz左右，本研究陰道探頭頻率為6.5 MHz。陰道超聲要進(jìn)行腔內(nèi)操作，部分孕婦有種種顧慮，不接受TVS檢查。顯然經(jīng)腹高頻超聲操作更方便，更易被孕婦接受[8]。

高頻超聲的安全性:目前，超聲檢查已成為產(chǎn)科評估胎兒狀況不可缺少的診斷手段，因此，其安全性問題更加受到人們的重視，特別是在孕早期[9]。醫(yī)用診斷超聲的安全性主要與照射時(shí)間有關(guān)，高頻超聲圖像清晰，所用檢查時(shí)間短，因此，高頻超聲檢查早期妊娠是安全的。全國產(chǎn)前診斷專家組成員李勝利教授也認(rèn)為:在滿足穿透力的情況下盡可能選用頻率較高的探頭[10]。

本研究顯示，在診斷宮內(nèi)異常早期妊娠，尤其是先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育方面，經(jīng)腹高頻超聲與常規(guī)超聲比較有顯著的優(yōu)越性，與陰道超聲診斷率相當(dāng)，但經(jīng)腹高頻超聲操作更方便，更易被孕婦接受。

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