王欣欣 劉燕敏 劉 暉 孫 琳 廖慧鈺 呂福東▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院病理科，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病免疫科，北京 100069

藥物性肝損傷（DILI）是與用藥有關(guān)的肝功能損傷。根據(jù)個體反應(yīng)不同，DILI在嚴(yán)重程度、病情進(jìn)展等方面有顯著差異。自身免疫性肝炎（AIH）是由異常自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝實(shí)質(zhì)慢性炎癥性病變。免疫介導(dǎo)的DILI（即伴自身免疫現(xiàn)象的DILI）是藥物誘發(fā)免疫介導(dǎo)的具有AIH特征的肝損傷。三者之間既相互區(qū)別又相互聯(lián)系，如何在初診時予以鑒別、適當(dāng)治療和預(yù)測進(jìn)展是臨床上的重要任務(wù)。本研究回顧分析確診為DILI患者的臨床病理資料，總結(jié)分析其臨床、病理特征，以期提高對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年10月～2012年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院收治，藥物性肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)（DDW標(biāo)準(zhǔn)，日本）評分值≥4分，血清自身抗體檢測陽性，且均行肝穿刺活檢的藥物性肝損傷患者。血清及肝組織中病毒學(xué)檢測均排除嗜肝及非嗜肝病毒感染，并排除酒精、非酒精性肝損傷及遺傳代謝性肝病等。

經(jīng)臨床和病理確診患者共31例，其中男6例，女24例，年齡 35～60 歲，平均（48.6±8.9）歲。31 例患者均有明確服藥史或化學(xué)毒物接觸史。其中急性DILI患者14例，慢性DILI患者17例；17例慢性患者中11例有長期服用治療慢性疾病藥物史，6例初次就診以“急性肝損害”收入院，后經(jīng)肝組織活檢證實(shí)已發(fā)展為慢性損傷，經(jīng)6～38個月隨訪其中3例因肝功能反復(fù)異常入院檢查，1例進(jìn)展為典型AIH。急性與慢性DILI患者年齡、性別的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

肝生化功能由我院臨床檢驗(yàn)中心檢測，靜脈采血3 mL，及時分離血清，做肝功能檢測。使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行血清病毒標(biāo)志物檢測。自身抗體檢測由感染免疫研究中心采用間接免疫熒光法協(xié)同完成。儀器采用美國Beckman cx7全自動生化分析儀，試劑由北京中生生物工程高技術(shù)公司提供。

肝穿刺活檢及免疫組化:B超引導(dǎo)下自動活檢槍經(jīng)皮穿刺取肝組織，穿刺肝組織長度＞1.0 cm，且無破碎；標(biāo)本采用10%中性福爾馬林液及時固定，石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片，分別做HE、Masson三色、Gomori網(wǎng)織纖維和D-PAS染色。免疫組化染色:鼠抗人HBsAg、HBcAg、CK19抗體均購自北京中山生物技術(shù)有限公司，均為即用型抗體，免疫組化步驟按SP免疫組化染色方法進(jìn)行。設(shè)陰性對照，以磷酸鹽緩沖液（PBS）代替一抗。

1.3 觀察指標(biāo)

總結(jié)患者一般情況，觀察血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），谷草轉(zhuǎn)氨酶 （AST）， 堿性磷酸酶 （ALP），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），總膽紅素（TBil），直接膽紅素（DBil），球蛋白（GLB）變化。血清檢測抗核抗體（ANA）、抗線粒體抗體（AMA）、平滑肌抗體（SMA）、肝腎微?？贵w 1型（LKM-1）、肝細(xì)胞胞溶質(zhì)抗原1型 （LC-1）、 可溶性肝抗原 （SLA）/肝胰抗原（LP），以及 SS-A、SS-B、dsDNA 等多種抗體。光鏡下個觀察肝臟病理形態(tài)特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用 Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能檢測

將14例急性藥物性肝損害與17例慢性藥物性肝損害兩組患者肝功能檢測結(jié)果進(jìn)行分析對比，經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，兩組患者僅GLB水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 自身抗體檢測

31例患者周圍血中可檢測到7種自身抗體，主要是ANA 20例（64.5%），其次是 SMA 6例（19.4%）、AMA 4例（12.9%）；還有肝特異性膜脂蛋白 （LSP）、抗壁細(xì)胞抗體（APCA）、著絲點(diǎn)抗體（ACA），抗干燥綜合征抗體（SSA）各 1例。急性DILI組自身抗體ANA、SMA滴度均≤1∶320。慢性DILI患者中ANA、AMA、SMA出現(xiàn)高滴度自身抗體，其中ANA 滴度≥1∶320者 15例，7例患者 ANA 為 1∶1000，出院后復(fù)查 ANA 滴度，4 例降至 1∶320，2 例降至 1∶100，1 例狼瘡腎患者抗體滴度未改變。慢性肝損害患者中1例入院時ANA 滴度為 1∶320，出院復(fù)查已升至 1∶1000，二次肝組織活檢提示慢性DILI特征伴自身免疫現(xiàn)象或自身免疫性肝炎。

表1 急性與慢性DILI患者肝生化指標(biāo)比較（±s）

表1 急性與慢性DILI患者肝生化指標(biāo)比較（±s）

注:與急性比較，*P<0.05；ALT:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST:門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALP:堿性磷酸酶；GGT:γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；TBil:總膽紅素；DBil:直接膽紅素；GLB:球蛋白；DILI:藥物性肝損傷

DILI分型 ALT（U/L） AST（U/L）ALP（U/L）急性（n=14）慢性（n=17）521.1±387.5321.0±299.7352.5±280.9298.8±182.7133.4±50.1147.4±97.3 GGT（U/L）TBil（μmol/L）DBil（μmol/L） GLB（g/L）159.9±134.1180.6±227.9103.7±101.898.4±95.766.4±73.361.2±72.125.1±5.328.6±5.1*

2.3 肝穿刺病理活檢

31例患者均未提示自身免疫性肝炎及原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）病理特征。急性組肝活檢病理主要表現(xiàn)為兩種形式，即肝細(xì)胞型或膽管型。肝細(xì)胞型表現(xiàn)為小葉中心性肝細(xì)胞壞死脫失（圖1），網(wǎng)狀支架塌陷，淋巴細(xì)胞和少量漿細(xì)胞浸潤，匯管區(qū)水腫，混合炎細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、嗜酸和中性粒細(xì)胞等）浸潤，可伴輕度界面炎（圖2），罕見漿細(xì)胞；膽管型表現(xiàn)為腺泡3帶為主的肝細(xì)胞內(nèi)淤膽，毛細(xì)膽管膽拴形成，肝細(xì)胞壞死脫失，蠟紙樣細(xì)胞浸潤，匯管區(qū)水中，輕度擴(kuò)大，混合炎細(xì)胞浸潤，小葉間膽管破壞伴細(xì)膽管反應(yīng)明顯（圖3）。慢性組病例主要表現(xiàn)為混合型，中央靜脈周圍肝細(xì)胞大片壞死，網(wǎng)狀支架塌陷瘢痕形成，重者可致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞（圖4），匯管區(qū)顯著擴(kuò)大，纖維組織增生，匯管區(qū)及塌陷瘢痕內(nèi)淋巴細(xì)胞及少量漿細(xì)胞浸潤，輕度界面炎伴周圍細(xì)膽管反應(yīng)性增生。僅靠肝穿刺小組織活檢有時慢性DILI所致網(wǎng)狀支架塌陷形成的瘢痕與病毒性肝炎肝硬化不宜鑒別，需密切結(jié)合既往臨床病史和影像學(xué)檢查等綜合分析。

3 討論

肝臟是藥物代謝的重要器官。隨著我國衛(wèi)生醫(yī)療條件的改善和民眾自我保健意識的提高，藥物性（毒物）肝損害近年來呈上升趨勢。DILI大致可以分為可預(yù)測性和不可預(yù)測性兩種?？深A(yù)測性DILI通常是由藥物的直接毒性作用引起；不可預(yù)測性DILI常發(fā)生在一些過敏或代謝特異體質(zhì)的患者，由機(jī)體免疫機(jī)制介導(dǎo)，病變程度與用物劑量或療程無關(guān)。臨床上患者可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、自身抗體出現(xiàn)等類似急、慢性病毒性肝炎或自身免疫性肝病表現(xiàn)的不同臨床癥狀。

圖3 小葉間膽管損傷，上皮空泡變性，周圍細(xì)膽管反應(yīng)性增生

圖4 大片壞死后網(wǎng)狀支架塌陷，纖維瘢痕分割肝小葉

最近，有學(xué)者將AIH和DILI的關(guān)系分為3類:免疫介導(dǎo)的DILI即伴自身免疫現(xiàn)象的DILI，指藥物引發(fā)的具有AIH特征的肝損傷，臨床表現(xiàn)為自身抗體陽性、免疫球蛋白高、肝組織界面炎明顯；第二類是藥物介導(dǎo)的AIH:指患者本身沒有或有輕度的AIH，使用可疑藥物后能誘導(dǎo)出現(xiàn)或加重AIH；第三類是合并DILI的AIH，指明確診斷為AIH患者同時并發(fā)DILI，鑒別診斷需要靠肝組織活檢[1]。免疫介導(dǎo)的DILI與普通型DILI不同，也不同于AIH，部分患者經(jīng)短期或錐形免疫抑制劑治療效果好，停藥后不會復(fù)發(fā)，也有一部分患者進(jìn)展為典型的AIH[2]。以上病例具有以下共同特點(diǎn):①患者為中老年女性，發(fā)病前有明確的用藥史。②實(shí)驗(yàn)室檢查方面，肝功異常在先，自身抗體出現(xiàn)在后，且自身抗體滴度可因反復(fù)用藥而逐漸升高，血清球蛋白輕度升高。③肝損害起病急緩不一，停藥后經(jīng)保肝降酶等一般性治療肝功能恢復(fù)快，但慢性DILI卻不易降到正常。④再次用藥時，短時間內(nèi)即可出現(xiàn)類似癥狀，呈自身免疫介導(dǎo)的特異體質(zhì)性肝損害表現(xiàn)。特異體質(zhì)性DILI屬于個體特異性的，動物模型不能復(fù)制，臨床上缺乏過敏反應(yīng)征象，發(fā)病率為 1/（103～105）[3]。有研究顯示在引起 DILI的相關(guān)藥物中抗生素、解熱鎮(zhèn)痛類藥、中藥、抗腫瘤藥和降糖藥占到約70%[4-6]。國內(nèi)學(xué)者胡錫琪[7]借鑒慢性肝炎評分系統(tǒng)，非酒精性脂肪性肝病活動度評分和國際自身免疫性肝炎評分方法，總結(jié)出藥物性肝炎病理學(xué)5階評估法，將DILI的病理診斷分為不可能、可能、很可能和明確的DILI，并于今年3月重新修正，為DILI的病理診斷提供重要依據(jù)。AIH與免疫介導(dǎo)的DILI在組織學(xué)上有一定的相似之處，均表現(xiàn)為界面性肝炎、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤，小葉中心性壞死等，但Suzuki等[8]的研究結(jié)果顯示兩者在組織學(xué)上仍有顯著差異性。Ju等[9]研究了29例肝功異常且有用藥史患者的血清學(xué)和組織學(xué)特點(diǎn)，其中組織學(xué)診斷DILI 21例和AIH 8例，發(fā)現(xiàn)兩組間血清AST、GLB和凝血酶原時間有顯著差異，7例 （30%）DILI伴 ANA抗體陽性，8例（100%）AIH患者ANA抗體陽性，提示肝功能異常且有用藥史的患者，不能除外AIH的可能，肝活檢對鑒別診斷有重要作意義。

特異質(zhì)性肝細(xì)胞毒素的許多機(jī)制現(xiàn)已闡明:包括有藥物代謝性個體遺傳變異，以及出現(xiàn)對藥物及其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生免疫反應(yīng)[10]。這類DILI主要是藥物引發(fā)免疫介導(dǎo)的肝損傷，細(xì)胞色素450酶（CYP450）是參與藥物代謝的主要酶系，包括各種同工酶，如抗-LKM1和抗-LKM2、ANA和SMA等，藥物活性代謝產(chǎn)物可能通過對肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)酶的綁定產(chǎn)生新生抗原誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。而自身抗體是AIH診斷的重要指標(biāo)，臨床根據(jù)ANA、SMA、LKM1和LKM2不同陽性抗體的出現(xiàn)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型AIH。本研究顯示，DILI中最常出現(xiàn)的抗體是 ANA （66.7%）、SMA（16.7%）和 AMA（19.4%）[11]。

由于伴自身免疫現(xiàn)象的DILI在診斷時缺乏特異性，DILI的藥物中毒因果關(guān)系評價困難[12]，容易被漏診或誤診，尤其是與非典型性自身免疫性肝病的鑒別。對本病的早期診斷主要在于詳細(xì)的詢問病史，提高對本病的警惕性，及時的肝穿刺活檢對診斷和鑒別診斷具有重要意義。除此之外，關(guān)于糖皮質(zhì)激素在這類患者中的治療時機(jī)及治療療程，因缺乏指導(dǎo)治療和療效評判的客觀指標(biāo)，目前臨床仍有困惑和爭論?？傊?，藥物誘導(dǎo)的肝損傷個體差異大，臨床表現(xiàn)不一，甚至可以成為各種原發(fā)性肝病的誘因，因此對DILI的認(rèn)識還有待提高。

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