張麗文 陳亞萍

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200240

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體以外的部位，是婦科常見病，多見于20～45歲育齡婦女；其臨床表現(xiàn)差異較大，主要為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、不孕等；發(fā)病率高，近年來發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，在不孕患者中其發(fā)病率更高，給患者的身心健康帶來很大危害。因此早期診斷對患者的治療和預(yù)后具有重要意義。雖然該類疾病是一種良性疾病，但是具有惡性疾病的特點，如侵襲性和復(fù)發(fā)性等[1-3]。目前發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，就目前的研究結(jié)果看，主要有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、淋巴及靜脈播散學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、誘導(dǎo)學(xué)說、遺傳學(xué)說、免疫調(diào)節(jié)學(xué)說等，其中子宮內(nèi)膜種植學(xué)說仍是目前研究比較廣泛而深入的一項，有研究顯示，EMS患者中異位子宮內(nèi)膜組織中血管形成增強，參與了EMS的發(fā)生機(jī)制。目前認(rèn)為基本病理變化是異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，從而引起臨床上常表現(xiàn)的慢性盆腔痛、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長等癥狀有關(guān)。而血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）在子宮內(nèi)膜的種植中起著重要作用[4-5]，對EMS患者的早期診斷及判斷預(yù)后有一定得臨床意義。有資料顯示，EMS患者中存在抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）且隨著異位內(nèi)膜病灶的增加而發(fā)生改變，主要原因可能是EMS患者免疫系統(tǒng)發(fā)生了一定程度的改變，從而引起子宮內(nèi)膜抗體的改變，但是與EMS的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性[6]。VEGF和EMAb的檢測對診斷與治療效果評價具有一定臨床價值。本研究回顧性分析EMS患者的臨床資料，測定患者血清VEGF及EMAb的水平，探討其在EMS診斷和療效評價中意義，為臨床上提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2009年12月復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院收治的EMS患者50例觀察組，年齡23～48歲，平均（30.2±9.4）歲。選擇體檢正常者45例為對照組，年齡21～45 歲，平均（29.8±8.4）歲。近 3 個月內(nèi)未用激素類藥物，心、肝、腎、肺功能等均正常，并排除合并有惡性腫瘤及糖尿病等疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，且患者知情同意，并簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組經(jīng)完善相關(guān)檢查無禁忌證者，給予手術(shù)治療和（或）藥物治療。服藥期間每月復(fù)診，觀察有無閉經(jīng)、盆腔痛等癥狀、體征及藥物副反應(yīng)，并復(fù)查肝腎功能。

觀察組:均清晨空腹采集外周靜脈血約5 mL，于治療前及治療后1個月分別采集，常規(guī)離心，分離血清，低溫保存?zhèn)溆谩Ｃ嘎?lián)免疫吸附法檢測血清中VEGF和EMAb水平，操作步驟按照說明書完成。其中EmAb陽性標(biāo)準(zhǔn)為待測血清450 nm處的OD值/陰性對照450 nm處的OD值大于2.1。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)），特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組血清VEGF和EMAb檢測結(jié)果

觀察組治療前血VEGF和EMAb水平及EMAb陽性率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前血VEGF和EMAb檢測結(jié)果（±s）

表1 兩組治療前血VEGF和EMAb檢測結(jié)果（±s）

注:與對照組比較，aP<0.05；VEGF:血管內(nèi)皮生長因子；EMAb:抗子宮內(nèi)膜抗體

組別 例數(shù) VEGF（ng/L） EMAb（ng/L） EMAb陽性[n（%）]觀察組對照組5045182.5±14.7a 97.4±12.50.37±0.09a 0.25±0.0231（62.0）a 2（4.4）

2.2 觀察組患者血清VEGF和EMAb單獨及聯(lián)合檢測診斷結(jié)果

VEGF和EMAb聯(lián)合檢測的敏感度和特異度均高于單項檢測。其敏感性、特異性結(jié)果見表2。

表2 各項目診斷價值比較（%）

2.3 治療后觀察組血清VEGF和EMAb含量檢測

觀察組治療后血VEGF含量及EMAb陽性比例較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 治療后觀察組血VEGF和EMAb檢測結(jié)果（n=50）

3 討論

EMS是一種婦科常見病，發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，其臨床表現(xiàn)差異較大，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、不孕等，有部分患者臨床表現(xiàn)和癥狀不典型，而且也缺乏特異性，對于該類疾病的早期診斷存在一定的困難[7-8]。因此做到早期準(zhǔn)確的診斷及治療EMS可減輕患者的痛苦。提高生活質(zhì)量。

目前關(guān)于EMS確診的方法較多，但是多采用腹腔鏡取內(nèi)膜組織活檢行病理性檢查確診，該方法是診斷EMS的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率高，但是一種有創(chuàng)性的檢查方式，創(chuàng)傷性比較大，費用高，不宜作為診斷EMS的常規(guī)手段[9]。因此尋找一種簡單可行，敏感性及特異性高的監(jiān)測手段勢在必行。

EMS的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，至今尚未完全清楚，有研究顯示與異位內(nèi)膜的黏附、侵襲和血管生成等有關(guān)。目前VEGF是最重要的血管生成因子之一。VEGF是一種二聚體糖蛋白，能與肝素結(jié)合。人類VEGF基因為單一基因。VEGF作為內(nèi)皮細(xì)胞特異性有絲分裂原，主要通過與相應(yīng)受體結(jié)合，刺激內(nèi)皮細(xì)胞分化、遷移和增殖；VEGF還可增加微血管通透性，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞及小血管形成提供基礎(chǔ)。VEGF同時還具有增加微血管通透性的作用，為內(nèi)皮細(xì)胞和小血管形成提供基礎(chǔ)。近年來有研究發(fā)現(xiàn)EMS患者內(nèi)膜血管形成較正常內(nèi)膜明顯增加。也有研究發(fā)現(xiàn)EMS患者VEGF表達(dá)顯著增加，提示VEGF可促進(jìn)異位病灶的新血管形成，使異位內(nèi)膜組織的血管生成處于較為活躍的狀態(tài)，導(dǎo)致充血，這可能與臨床上慢性盆腔痛、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長等臨床癥狀有關(guān)。此外，子宮內(nèi)膜內(nèi)細(xì)胞增殖，為異位內(nèi)膜細(xì)胞在子宮以外部位獲得充足的血液供應(yīng)并為植入及存活提供了基礎(chǔ)；同時內(nèi)膜增殖能力的增強干擾正常著床，可造成流產(chǎn)或不孕。VEGF在生理及病理性血管形成中均有重要作用，不僅參與月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜的血管生成，而且與以過度血管形成為特點的病理過程密切相關(guān)。因此研究VEGF及其在內(nèi)膜異癥中表達(dá)調(diào)節(jié)，有利于尋找針對VEGF并通過阻斷異位灶的血管形成達(dá)到治療目的。大量國內(nèi)外研究資料顯示，EMS患者血中VEGF水平較正常對照組明顯升高，經(jīng)過治療后降低，接近于正常水平，在EMS患者得診斷過程中具有一定的臨床意義。因此通過對VEGF及其在內(nèi)異癥中表達(dá)和調(diào)節(jié)的研究，有利于尋找EMS的診斷方法，并可過調(diào)節(jié)VEGF的表達(dá)的量達(dá)到治療目的。但是目前研究大多VEGF單相檢測在該類疾病診斷中的意義，與其他指標(biāo)聯(lián)合檢測的相關(guān)報道較少。本研究采用VEGF和抗子宮內(nèi)膜抗體檢測，探討兩者的檢測在EMS患者的診斷和治療后效果評價的指標(biāo)之一。本文研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)報道相一致[10-12]。

EMS患者免疫學(xué)方面因素逐漸受到人們重視。EMAb是一種以子宮內(nèi)膜為靶抗原的自身抗體。有研究證實，EMS患者血清中有特異的EMAb。主要是由于患EMS時患者機(jī)體的免疫系統(tǒng)發(fā)生了一定程度的變化，異位的內(nèi)膜組織使機(jī)體產(chǎn)生免疫誘導(dǎo)進(jìn)而產(chǎn)生抗EMAb，使得血清中EMAb水平升高，呈陽性表達(dá)，對EMS有一定的輔助診斷價值，但缺乏較高的陽性率[13-14]，與本研究結(jié)果相符。因此單相檢測對于EMS的診斷存在一定的局限性。

本研究結(jié)果顯示，與正常對照比較，觀察組患者VEGF和EMAb水平及陽性檢出率明顯升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意8.2）次/min]、RR[（21.6±3.2）次/min]較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P<0.05）；觀察組治療后15 d PaO2、HR、SaO2和RR均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，重癥肺部感染時高水平的CRP、IL-6、IL-8和TNF-α是造成肺損傷的可能機(jī)制，采用纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合NIP-PV可顯著降低重癥肺部感染患者IL-6、IL-8、TNF-α和CRP水平，改善患者血氣指標(biāo)及預(yù)后。

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