李健 許亞宏 馬小平 張艮甫 黃赤兵 盧奕 陳萍 郭瑜

大鼠具有飼養(yǎng)經(jīng)濟(jì)、繁殖速度快、遺傳背景明確等優(yōu)點(diǎn)，具備構(gòu)建穩(wěn)定的腎移植動(dòng)物模型的條件。穩(wěn)定、易復(fù)制的大鼠腎移植模型為腎移植基礎(chǔ)研究提供了良好的技術(shù)平臺(tái)，一定程度上推動(dòng)了研究者對(duì)移植免疫等重要生命現(xiàn)象的理解與認(rèn)知。在建立大鼠同種異體腎移植模型過程中，移植腎靜脈重建是操作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，常常決定模型構(gòu)建的成敗。我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用內(nèi)支架法進(jìn)行移植腎靜脈原位端-端吻合，與目前常用的3種大鼠移植腎靜脈重建方案相比，縮短了手術(shù)操作時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象及材料

選擇清潔級(jí)封閉群8～10周齡的雄性SD大鼠構(gòu)建腎移植模型(購自第三軍醫(yī)大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心)，體質(zhì)量180～230 g。使用的主要器械和材料為:XTS-4A型手術(shù)顯微鏡(鎮(zhèn)江中天光學(xué)儀器有限責(zé)任公司)，顯微手術(shù)器械(上海醫(yī)療器械廠)，8-0、10-0帶線縫合針(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司)，Cuff管(北京精誠創(chuàng)業(yè)醫(yī)療器械有限公司)。內(nèi)支架材料為無菌聚酰胺壓縮泡沫，根據(jù)供、受體靜脈管徑術(shù)中裁剪。主要試劑包括:0.3%戊巴比妥鈉注射液，125 U/mL肝素生理鹽水(4℃)，青霉素鈉粉針劑、環(huán)孢素口服液(華北制藥)。

1.2 分組及手術(shù)方法

供體大鼠左腎切取及受體大鼠左側(cè)原腎切除方案均采用馬毅等［1］報(bào)道的方法進(jìn)行。供腎原位灌注采用125 U/mL肝素生理鹽水(4℃)。根據(jù)移植腎靜脈重建方式不同將受體大鼠分為4組:32只實(shí)驗(yàn)組大鼠采用內(nèi)支架法行原位端-端吻合;25只對(duì)照組Ⅰ大鼠采用原位端-端吻合;22只對(duì)照組Ⅱ大鼠采用Cuff管套扎法吻合;20只對(duì)照組Ⅲ大鼠采用受體下腔靜脈端-側(cè)吻合。

實(shí)驗(yàn)組受體大鼠左側(cè)原腎切除后，迅速以4℃肝素生理鹽水沖洗腎動(dòng)、靜脈殘端管腔，防止血凝塊滯留。將修剪完畢的供腎放入受體左側(cè)腎窩并覆蓋冰棉片，根據(jù)供、受體腎動(dòng)、靜脈管徑及長度適當(dāng)修整腎血管，使供、受體同名血管管徑相當(dāng)及吻合后的腎動(dòng)、靜脈長度基本一致，防止血管吻合后扭曲、成角。剪取2個(gè)與供、受體腎靜脈直徑相仿、長度為其1/2～3/4的內(nèi)支架，分別置入兩側(cè)靜脈管腔保持靜脈正常走行。以10-0無損傷血管縫合線兩定點(diǎn)法固定靜脈前壁，保留兩側(cè)牽引線。間斷端-端吻合供、受體腎靜脈前壁3～4針后，利用兩側(cè)牽引線翻轉(zhuǎn)靜脈顯露后壁，自兩側(cè)管腔內(nèi)分別取出內(nèi)支架，繼而間斷吻合靜脈后壁。吻合完畢前，于管腔內(nèi)注入4℃肝素生理鹽水排空氣體并檢驗(yàn)吻合口滲漏情況。對(duì)照組Ⅰ受體腎靜脈重建參照Engelbrecht等［2］報(bào)道行原位端 -端吻合。對(duì)照組Ⅱ受體腎靜脈重建參照Kamada等［3］報(bào)道行Cuff管套扎法吻合。對(duì)照組Ⅲ受體腎靜脈重建參照Fabre等［4］報(bào)道行受體下腔靜脈端-側(cè)吻合。各組移植腎動(dòng)脈及尿路重建均參考文獻(xiàn)方法進(jìn)行［1，5-7］。術(shù)中于受體右側(cè)原腎腎蒂部預(yù)留體外結(jié)扎線，術(shù)后3～5 d行體外結(jié)扎以代替腎切除［8］。術(shù)后，大鼠保暖復(fù)溫并飼以5%葡萄糖鹽水，恢復(fù)進(jìn)食后通風(fēng)條件下清潔飼料喂養(yǎng)。每天皮下注射青霉素鈉注射液20萬單位，連用3 d;腹腔注射環(huán)孢素4 mg·kg-1·d-1，連用10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄模型構(gòu)建過程中供腎靜脈分離切取、供腎靜脈修整、移植腎靜脈重建的手術(shù)操作時(shí)間;觀察不同術(shù)式術(shù)中及術(shù)后移植腎靜脈吻合口漏血情況、靜脈血栓形成以及靜脈吻合狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以ˉx±s表示，組間差異比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，實(shí)驗(yàn)組與其他組并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用 χ2檢驗(yàn)，經(jīng)多重檢驗(yàn) Bonferroni校正后，以P＜0.017為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)操作時(shí)間

對(duì)照組Ⅲ分離切取供腎靜脈時(shí)由于要連帶部分下腔靜脈以供端-側(cè)吻合，因此操作時(shí)間最長，明顯長于實(shí)驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。供腎靜脈修整過程中，對(duì)照組Ⅱ因Cuff管套扎操作過程復(fù)雜，其修整時(shí)間為(8.1±0.6)min，長于實(shí)驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組Ⅱ移植腎靜脈重建用時(shí)最短，但與實(shí)驗(yàn)組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);對(duì)照組Ⅰ和對(duì)照組Ⅲ靜脈重建用時(shí)均比實(shí)驗(yàn)組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。見表1。

表1 大鼠腎移植模型不同腎靜脈重建術(shù)式手術(shù)操作時(shí)間(±s，min)

表1 大鼠腎移植模型不同腎靜脈重建術(shù)式手術(shù)操作時(shí)間(±s，min)

注:與實(shí)驗(yàn)組比較，aP＜0.05;實(shí)驗(yàn)組大鼠采用內(nèi)支架法行原位端-端吻合，對(duì)照組Ⅰ大鼠采用原位端-端吻合，對(duì)照組Ⅱ大鼠采用Cuff管套扎法吻合，對(duì)照組Ⅲ采用受體下腔靜脈端-側(cè)吻合

移植腎靜脈重建實(shí)驗(yàn)組組別 例數(shù) 供腎靜脈分離切取供腎靜脈修整32 9.1±0.9 5.0±0.6 6.2±1.5對(duì)照組Ⅰ 25 9.3±0.8 5.0±0.9 9.4±1.8a對(duì)照組Ⅱ 22 9.3±0.6 8.1±1.1a 5.2±1.9對(duì)照組Ⅲ 20 12.1±0.9a 7.7±1.0a 8.9±2.0a

2.2 移植腎靜脈并發(fā)癥發(fā)生情況

各組腎靜脈重建術(shù)中靜脈吻合口漏血發(fā)生率均較低，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.017)。移植腎靜脈并發(fā)癥發(fā)生情況如表2所示，對(duì)照組Ⅲ術(shù)中靜脈血栓形成的發(fā)生率最高，實(shí)驗(yàn)組最低，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.28，P＞0.017);對(duì)照組Ⅱ術(shù)后遠(yuǎn)期靜脈血栓形成的發(fā)生率最高，同實(shí)驗(yàn)組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.77，P＜0.017)。對(duì)照組Ⅰ靜脈吻合口狹窄的發(fā)生率最高，與實(shí)驗(yàn)組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.90，P＜0.017)。

3 討論

Fisher等［9］于1965年首次報(bào)道將大鼠供腎動(dòng)脈所帶腹主動(dòng)脈瓣、供腎靜脈所帶下腔靜脈瓣分別與受體大鼠腹主動(dòng)脈、下腔靜脈行端-側(cè)吻合的重建術(shù)式。大鼠移植腎靜脈吻合的關(guān)鍵在于克服靜脈血管壁菲薄、易塌陷、邊緣不易確認(rèn)等因素，并且避免體循環(huán)阻斷和血流動(dòng)力學(xué)的影響，進(jìn)而有效降低手術(shù)操作難度、縮短手術(shù)操作時(shí)間和減少靜脈并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到延長移植腎的存活周期和提高移植腎利用率的目的。

表2 大鼠腎移植模型不同腎靜脈重建術(shù)式移植腎靜脈并發(fā)癥發(fā)生情況［例(%)］

目前，大鼠腎移植靜脈吻合術(shù)式主要有原位端-端吻合、Cuff管套扎法吻合以及受體下腔靜脈端-側(cè)吻合。無支架的腎靜脈端-端吻合需要操作人員掌握熟練的顯微外科技術(shù)，不利于初學(xué)者學(xué)習(xí)和掌握。Cuff管套扎法吻合雖然簡化了操作，縮短了吻合時(shí)間，但Cuff管管徑同移植腎靜脈管徑的匹配程度往往很難達(dá)到理想狀態(tài);同時(shí)在套扎部位，供腎靜脈部分嵌入受體腎靜脈，血流在嵌入部位周圍易形成渦流，不能避免遠(yuǎn)期吻合口血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。供腎靜脈與受體下腔靜脈行端-側(cè)吻合在靜脈縫合過程中血管壁易塌陷、粘貼，斷端邊緣不易辨認(rèn)，吻合難度大、費(fèi)時(shí)長，導(dǎo)致吻合口狹窄及血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高;同時(shí)由于需要較長時(shí)間阻斷下腔靜脈，對(duì)移植大鼠的存活也會(huì)產(chǎn)生不容忽視的影響。

在構(gòu)建大鼠腎移植模型的過程中確定原位端-端吻合移植腎靜脈為既定方案后，內(nèi)支架材料的選取成為了研究工作的重點(diǎn)。我們認(rèn)為內(nèi)支架材料的選擇應(yīng)能保證無菌，易于裁剪，不易脫落滯留，并且不會(huì)對(duì)血管造成物理和化學(xué)性的損傷。起初，研究采用Cuff管為材料制作內(nèi)支架，但由于其質(zhì)地堅(jiān)硬，且剪裁殘端不平整，易造成靜脈血管壁的損傷;同時(shí)Cuff管過于光滑，在吻合過程中易脫出。后來我們發(fā)現(xiàn)帶線縫合針包裝袋內(nèi)用于固定無損傷縫合線的無菌壓縮泡沫材料(聚酰胺)質(zhì)地松軟，可以隨機(jī)剪裁，作為內(nèi)支架應(yīng)用可支撐靜脈管壁，保持靜脈管徑的正常走向，同時(shí)對(duì)血管壁不會(huì)造成損傷，無組織脫落殘留，還具有吸附管腔內(nèi)殘留血凝塊的作用。

綜上所述，應(yīng)用內(nèi)支架法行移植腎靜脈端-端吻合可明顯縮短大鼠移植腎靜脈重建時(shí)間，減少移植腎靜脈并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還便于初學(xué)者學(xué)習(xí)和掌握。

1 馬毅，賀曉順，朱曉峰，等.大鼠原位腎臟移植模型的顯微外科技巧.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2005，22(9):1125-1126.

2 Engelbrecht G，Delawir K，F(xiàn)rancosis D，et al.New rapid technique for renal transplantation in the rat.Microsurgery，1992，13(6):340-344.

3 Kamada N.A description of cuff techniques for renal transplantation in the rat.Use in studies of tolerance induction during combined liver grafting.Transplantation，1985，39(1):93-95.

4 Fabre J，Lim SH，Morris PJ.Renal transplantation in the rat:details of a technique.Aust N Z J Surg，1971，41(1):69-75.

5 Silber SJ，Crudop J.Kidney transplantation in inbred rats.Am J Surg，1973，125(5):551-553.

6 朱佳庚，張煒，錢立新，等.一種大鼠腎移植模型的建立.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2004，21(1):103-104.

7 李健，黃赤兵，鄭峻松，等.大鼠腎移植三種尿路重建術(shù)式的比較.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(3):227-229.

8 黃赤兵，吳軍，方玉華，等.一種用于大鼠腎移植模型的腎血管體外結(jié)扎方法.上海實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué)，2001，21(2):82-84.

9 Fisher B，Lee S.Microvascular surgical technique in research，with special reference to renal transplantation in the rat.Surgery，1965，58(5):904-914.