王芳 黃云娟 朱亭立 許正紅 陳靜瑜 王玲秀 黃琴紅

目前，肺移植是公認的治療慢性阻塞性肺氣腫、肺纖維化、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎及α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫等終末期肺疾病的唯一有效方法。根據(jù)國際心肺移植協(xié)會的統(tǒng)計，截至2009年底，全球共完成肺移植32 652例，受者術后1，3，5，10年累積生存率分別為79%，63%，52%，29%［1］。肺移植延長了受者的生存時間，同時也提高了受者的生活質(zhì)量［2］。然而大多數(shù)研究僅關注生理指標，對心理指標的研究報道較少，目前國內(nèi)也尚無預防和治療肺移植受者術后心理問題的干預標準。南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院胸科ICU對肺移植成人受者在ICU監(jiān)護治療期間進行集束化護理，取得了良好的心理干預效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012年4月至2013年4月在南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院肺移植中心接受肺移植術的22例成人受者納入本研究，均獲得受者的知情同意。排除標準:高血壓控制未達標;有神經(jīng)肌肉疾病導致的活動能力障礙;心功能不全;合并其他惡性疾病;平均動脈壓＜65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，下同)或 ＞110 mmHg，心率 ＜40次/min或 ＞130次/min，呼吸 ＜5次/min或 ＞40次/min，血氧飽和度 ＜88%。22例受者中男性17例，女性5例，平均年齡(56±14)歲(23～76歲)。原發(fā)病包括間質(zhì)性肺炎3例，肺纖維化12例，慢性阻塞性肺氣腫3例，過敏性肺炎1例，支氣管擴張1例，閉塞性細支氣管炎1例，肺動脈高壓1例。手術方式包括單肺移植8例，雙肺移植14例。手術方案及本研究內(nèi)容均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會決議通過。

1.2 方法

22例受者術后均送ICU接受常規(guī)治療和護理，并且在此基礎上實施集束化護理干預。常規(guī)治療主要包括呼吸機輔助呼吸、三聯(lián)免疫抑制方案及抗感染等。常規(guī)護理主要包含:(1)術后監(jiān)測，除監(jiān)測生命體征外，應尤其注意監(jiān)測受者的體液平衡狀況;(2)氣道管理，包括吸痰護理、呼吸機調(diào)節(jié)、氣管切開傷口護理等，原則上應盡早拔除氣管插管，拔管后鼓勵受者咳嗽、深呼吸以利于排痰;(3)并發(fā)癥的觀察，及時發(fā)現(xiàn)出血、排斥反應、感染等術后并發(fā)癥的征兆，加強消毒隔離措施;(4)藥物安全護理，按時、按量給藥;(5)營養(yǎng)支持，積極糾正受者的營養(yǎng)狀態(tài)以促進康復;(6)健康教育，促進受者配合治療和護理。

集束化護理干預主要包括6個元素［3］:(1)術前訪視，由固定的ICU?？谱o士進行，重點掌握患者社會心理學狀態(tài)、應對機制、家庭和社會支持系統(tǒng)，以及術前等待期心理干預措施及效果;向患者和家屬介紹ICU環(huán)境和工作特點以及術后監(jiān)護醫(yī)護團隊，講解術后早期可能出現(xiàn)的各種問題及應對方法、術后相關檢查及配合要點、術后功能鍛煉計劃等;介紹肺移植成功病例，鼓勵相互交流。此外，成年患者對于肺移植有更深層次的思考，例如移植物與自身的關系、移植后如何回歸社會等，護理人員可采用開放式提問的方式詢問患者，認真回答患者問題。(2)術后清醒即刻心理護理，讓肺移植受者在意識清醒的第一時間看到熟悉的術前訪視護士，及時告知受者手術成功的信息;采用寫字板、圖片等與受者交流，及時了解其心理和生理需求，耐心解答受者疑問。(3)舒適護理及保證受者睡眠質(zhì)量，注意營造舒適的監(jiān)護環(huán)境，合理安排治療和護理時間，盡可能集中進行;合理安排受者在ICU監(jiān)護治療期間的全天活動，以利于促進夜間睡眠;排除因外部壓迫或缺血等原因后，注意合理應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及時減輕受者疼痛。(4)社會支持:定時給予家屬探視時間，滿足受者的情感需求，同時鼓勵受者通過微博、QQ群等媒介與肺移植康復期受者交流，為受者提供家庭、社會支持系統(tǒng)。當受者病情穩(wěn)定后，根據(jù)其既往職業(yè)，通過家屬訪視、報紙、網(wǎng)絡等途徑使其獲取相關信息，為受者回歸社會角色作準備。(5)藥物管理，護理人員需熟練掌握用藥知識，全面了解藥物不良反應及藥物間相互作用，嚴格遵醫(yī)囑按時、按量給藥，密切監(jiān)測血藥濃度;敏銳識別不良反應的征兆，如肝毒性、腎毒性、神經(jīng)毒性、高血壓、高血糖、高血脂、骨質(zhì)疏松、牙齦增生、胃腸道反應等;尤其注重觀察受者意識狀態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)受者出現(xiàn)精神癥狀時，立即告知醫(yī)生及時調(diào)整用藥，同時加強心理疏導和健康教育。(6)康復鍛煉，在受者病情穩(wěn)定時，根據(jù)其具體情況安排每日定時康復鍛煉;應用呼吸鍛煉器進行肺功能鍛煉，肢體功能鍛煉需循序漸進。

1.3 評價指標

22例受者在入院當天、ICU清醒時及轉(zhuǎn)出ICU前進行心理指標和生理指標評價，并觀察ICU住院天數(shù)和受者轉(zhuǎn)出ICU時的活動能力。心理指標:譫妄的評估采用ICU意識模糊評估法(the confusion assessment method of the intensive care unit，CAMICU)［4］，焦慮的評估采用Zung焦慮自評量表(selfrating anxiety scale，SAS)［5］，抑郁的評估采用 Zung抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)［5］。SAS標準分＜50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮。SDS標準分＜53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁。生理指標:血壓、心率和呼吸頻率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料使用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用重復測量資料的方差分析比較受者不同時間點SAS和SDS評分及生理指標，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料使用百分數(shù)表示，采用χ2檢驗比較不同時間點CAM-ICU陽性受者構(gòu)成比，以P＜0.017為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 受者心理指標

轉(zhuǎn)出ICU前采用CAM-ICU診斷為譫妄的受者比例與入院當天和ICU清醒時比例差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.017)。轉(zhuǎn)出ICU前受者SAS和SDS評分均低于入院當天及ICU清醒時，差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。入院當天受者SAS和SDS評分與ICU清醒時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。見表1。

表1 肺移植受者入院當天、ICU清醒時及轉(zhuǎn)出ICU前心理指標比較

2.2 受者生理指標和其他指標

受者入院當天、ICU清醒時及轉(zhuǎn)出ICU前的血壓、心率和呼吸頻率差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。見表2。受者在 ICU的平均住院天數(shù)為(9±5)d，22例受者中有18例轉(zhuǎn)出ICU前能夠下床行走。

表2 肺移植受者入院當天、ICU清醒時及轉(zhuǎn)出ICU前生理指標比較±s)

表2 肺移植受者入院當天、ICU清醒時及轉(zhuǎn)出ICU前生理指標比較±s)

評估時間 例數(shù) 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)呼吸頻率(次/min)22 126±15 77±12 77±15 27.7±3.7 ICU清醒時 22 119± 9 77±11 76± 6 25.9±2.9轉(zhuǎn)出ICU前入院當天22 110± 8 75±13 78± 5 25.9±2.6

3 討論

對患者進行心理干預是現(xiàn)代醫(yī)學模式對臨床醫(yī)護人員的基本要求，肺移植術后對受者進行積極的心理干預可有效提高其生活質(zhì)量，促進康復。

3.1 肺移植受者心理問題的發(fā)生現(xiàn)狀

肺移植術后受者全身功能均能得到改善［2］，但由于原發(fā)病的影響及移植本身的特殊性等原因，肺移植受者存在突出的心理問題，而受者的心理狀況直接影響移植的效果和預后。肺移植受者心理問題主要表現(xiàn)為譫妄、焦慮、抑郁等癥狀。一項對30例肺移植受者的研究發(fā)現(xiàn)，在肺移植術后14 d內(nèi)有22例受者出現(xiàn)1個或多個精神癥狀，其中16例受者出現(xiàn)譫妄，表現(xiàn)為嚴重激惹、幻覺和妄想［6］。肺移植受者術后多處于生理和心理應激狀態(tài)，應激可以引起多種消極的心理反應，焦慮最為常見，有研究顯示34.7%的肺移植受者有焦慮癥狀［7］。Fusar-Poli等［8］提出肺移植受者術后經(jīng)歷的抑郁癥狀可影響受者對移植物的接受能力、對康復和藥物治療的依從性以及生活質(zhì)量。Goetzmann等［9］亦提出肺移植術后并發(fā)癥與受者抑郁程度明顯相關。多項研究已經(jīng)證實肺移植受者術后發(fā)生心理問題可造成以下影響:延長住院天數(shù)，增加并發(fā)癥發(fā)生風險，影響機械通氣受者脫機成功率，增加病死率，增加遠期并發(fā)癥或后遺癥發(fā)生率，焦慮程度較高或持續(xù)時間過長導致身心疾?。?0-12］。

3.2 集束化護理心理干預的必要性

導致肺移植受者心理問題的因素主要有3類:肺移植前患者特征、肺移植后健康相關特征和肺移植后心理社會特征［6-9］。集束化護理理念是將循證醫(yī)學引入床邊管理并為ICU患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳實踐指南［13］。集束化護理包括1組有循證基礎的護理干預措施，共同實施比單獨執(zhí)行更能改善患者結(jié)局［14］。一個集束應該包含3～6個元素，每個元素都應該是具體、可操作、并被廣泛認可的［15］。受者在肺移植術前的心理準備與移植術后心理狀態(tài)密切相關，術前需對其心理、精神狀態(tài)進行全面評估，分析心理問題出現(xiàn)的原因，及時干預，使其做好充分的術前心理準備。術前訪視是將醫(yī)學、心理、社會等知識綜合運用于肺移植受者圍手術期護理的實踐過程，可充分收集受者資料，也使其提前了解ICU及術后監(jiān)護。術后清醒即刻心理護理使受者對術后疼痛、身體虛弱等問題有正確認識，增加受者安全感，減輕其恐懼感。術后恢復期間由于身體癥狀和心理壓力干擾，受者睡眠質(zhì)量通常不高，而Dew等［16］研究表明睡眠情況不佳也是肺移植受者產(chǎn)生心理問題的原因之一。肺移植術后受者需要長期服用免疫抑制劑，其使用過程中受者可出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，例如震顫、頭痛、失眠、抑郁、焦慮、欣快感、譫妄、定向力下降等［17-18］。Stilley 等［19］指出，術后家庭支持是影響肺移植受者心理問題的獨立因素，社會支持是移植受者整體護理中必不可少的1個元素在美國已經(jīng)達成共識［20］。肺移植術后康復直接關系到手術治療效果，良好、有效的康復鍛煉有助于提高受者的活動耐力，改善其軀體功能和社會功能。

3.3 集束化護理心理干預的效果

本研究前期通過專家咨詢法篩選出集束化元素，通過自身前后對照驗證集束化護理心理干預效果。結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)出ICU前受者焦慮和抑郁評分與入院當天及ICU清醒時比較均有統(tǒng)計學意義，而3個時間點受者生理指標差異無統(tǒng)計學意義，說明集束化護理干預能有效預防和治療受者心理問題，同時對受者生理指標沒有影響。

綜上所述，集束化護理干預能夠有效預防和治療肺移植受者術后的心理問題。本研究為同行實施器官移植受者術后心理護理干預提供了參考，但尚存在不足和局限，有待增加樣本量并延長觀察時間進一步證實。

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