王科 門昌平 林春華 于勝?gòu)?qiáng) 楊典東 王健濤 高振利

腹腔鏡活體供腎切取術(shù)(laparoscopic living donor nephrectomy，LDN)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可［1］。LDN可采取經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種手術(shù)路徑，與經(jīng)腹腔路徑相比，經(jīng)腹膜后路徑具有對(duì)腹腔臟器干擾少、腎蒂血管長(zhǎng)度容易控制等優(yōu)點(diǎn)，但也存在操作空間狹小、手術(shù)難度較大、供腎熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)、腰部切口損傷較大等缺點(diǎn)。煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院泌尿外科自2008年5月至2012年3月對(duì)76例親屬活體腎移植供者行后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)，其中40例供者采用腹股溝斜切口代替腰部切口，在提高手術(shù)安全度和供者切口美容滿意度等方面都取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

76例供者中，男性30例，女性46例，平均年齡(41±8)歲(31～67歲)。供者術(shù)前均行腎ECT、雙腎血管CT三維成像及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，排除供腎切取手術(shù)禁忌證。所有供、受者配型良好。根據(jù)供腎取出切口的不同將受者分為兩組:40例腹股溝切口組供者自腹股溝斜切口取出供腎，36例腰部切口組供者自腰部切口取出供腎。兩組供者在年齡、性別、左右側(cè)供腎比例等方面差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)方案均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)決議通過(guò)，供、受者均簽署知情同意書。見表1。

表1 兩組親屬活體腎移植供者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法(以切取左腎為例)

氣管插管全身麻醉成功后，供者取右側(cè)臥位，升高腰橋。第一穿刺點(diǎn)位于腋后線肋緣下2 cm處，切開皮膚后以長(zhǎng)血管鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜，進(jìn)入食指觸及第12肋內(nèi)側(cè)面，確定進(jìn)入腹膜后間隙，置入自制乳膠氣囊，充氣500～800 mL，擴(kuò)張3～5 min后取出。第二、三穿刺點(diǎn)分別位于腋中線髂嵴上2 cm和腋前線肋緣下2cm。第一、二、三穿刺點(diǎn)分別置入12，10，5 mm Trocar(圖1)，縫合密閉切口后，第三穿刺點(diǎn)置入0°或30°觀察鏡，第一穿刺點(diǎn)置入主操作器械。建立CO2氣腹并維持壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在腰大肌處前推腎筋膜，找到腎動(dòng)、靜脈并游離足夠長(zhǎng)度;切開腎筋膜和脂肪囊，于脂肪囊內(nèi)完全游離腎臟，向下游離輸尿管10～15 cm后將遠(yuǎn)端以Hem-o-lock夾夾閉并離斷。

腹股溝切口組自髂前上棘內(nèi)下方2 cm向下平行于腹股溝韌帶作長(zhǎng)6～8 cm切口(圖1)。切開腹外斜肌腱膜，沿肌纖維方向鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，助手右手經(jīng)此切口進(jìn)入腹膜后腔。借助腕部或紗布包裹輔助封閉腹股溝切口，重新建立CO2氣腹。助手右手托起腎臟，拉直腎血管，最大限度保留腎動(dòng)、靜脈長(zhǎng)度，腹腔鏡下以2枚Hem-o-lock夾先后夾閉腎動(dòng)、靜脈近端并迅速離斷(圖2，3)，立即經(jīng)腹股溝切口取出供腎(圖4)。

圖1 腹腔鏡Trocar穿刺點(diǎn)和腹股溝切口部位

圖2 助手手指挑起腎動(dòng)脈，腹腔鏡下以Hem-o-lock夾夾閉腎動(dòng)脈近端，離斷腎動(dòng)脈

腰部切口組連接第一、二穿刺點(diǎn)作長(zhǎng)8～12 cm切口，切開背闊肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌，腹腔鏡下以2枚Hem-o-lock夾先后夾閉腎動(dòng)、靜脈近端并迅速離斷，切開腹橫肌和腹橫筋膜，手輔助經(jīng)該切口進(jìn)入腹膜后腔取出供腎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組供者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，供腎熱缺血時(shí)間、供腎血管長(zhǎng)度(即血管斷端至腎竇的垂直距離)，供者術(shù)后發(fā)生切口疼痛、切口脂肪液化、切口疝、切口局部膨出、腰腹部外觀不對(duì)稱的情況、住院時(shí)間以及切口美容滿意度。切口美容滿意度主觀評(píng)價(jià)分為不滿意(Ⅰ)、較滿意(Ⅱ)、滿意(Ⅲ)。

圖3 助手手指挑起腎靜脈，腹腔鏡下以Hem-o-lock夾夾閉腎靜脈近端，離斷腎靜脈

圖4 手輔助經(jīng)腹股溝切口取出供腎(該供腎周圍脂肪粘連較嚴(yán)重)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。兩組構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)T＜1時(shí)采用Fisher確切概率法。P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

76例供者手術(shù)均成功，腰部切口組3例供者因腎臟粘連和腎周脂肪組織較多改開放手術(shù);兩組均未出現(xiàn)死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組供者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.01)。腹股溝切口組供腎熱缺血時(shí)間比腰部切口組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.18，P＜0.01)。腹股溝切口組左、右側(cè)供腎動(dòng)脈血管長(zhǎng)度分別為(2.6±0.4)cm和(3.7±0.3)cm，腰部切口組分別為(2.2±0.3)cm和(3.1±0.4)cm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.75，7.32，P均＜0.01)。腹股溝切口組左、右側(cè)供腎靜脈血管長(zhǎng)度分別為(3.50±0.40)cm和(1.70±0.23)cm，腰部切口組分別為(2.90±0.23)cm和(1.30±0.30)cm，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.63，6.45，P均 ＜0.01)。見表2。

表2 兩組親屬活體腎移植供者后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較(ˉ±s)

表2 兩組親屬活體腎移植供者后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較(ˉ±s)

注:腰部切口組有3例轉(zhuǎn)開放手術(shù)供者數(shù)據(jù)未納入統(tǒng)計(jì)分析

images/BZ_280_233_441_2242_541.png腹股溝切口組 40 67±8 39±6 1.6±1.2 2.6±0.4 3.7±0.3 3.50±0.4images/BZ_280_233_637_2242_687.png0 1.70±0.23腰部切口組 33 70±7 41±5 3.3±1.6 2.2±0.3 3.1±0.4 2.90±0.23 1.30±0.30

腹股溝切口組和腰部切口組術(shù)后需接受鎮(zhèn)痛治療的供者比例分別為2.5%(1/40)和33.3%(11/33)，發(fā)生腰腹部外觀不對(duì)稱的比例分別為2.5%(1/40)和27.3%(9/33)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.52，7.41，P均 ＜0.01)。腹股溝切口組無(wú)供者發(fā)生切口膨出，腰部切口組發(fā)生切口膨出的供者比例為18.2%(6/33)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。腹股溝切口組供者平均住院時(shí)間較腰部切口組短(t=3.42，P＜0.01)。腹股溝切口組供者對(duì)切口的美容滿意度為80.0%(32/40)，高于腰部切口組(15.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.53，P＜0.01)。見表3。

表3 兩組親屬活體腎移植供者后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

自1995年 Ratner等［2］完成第1例 LDN以來(lái)，LDN因其創(chuàng)傷小、供者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛推廣。我院自2004年以來(lái)一直采用LDN作為活體腎移植的供腎切取方式［3］，為了克服經(jīng)腹膜后路徑LDN供腎熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)、腰部切口損傷較大、切口并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，采用了以腹股溝斜切口代替腰部切口取出供腎的改良術(shù)式。

如何使供腎切取安全、方便、快捷，同時(shí)盡可能減少切口并發(fā)癥、提高供者切口美容滿意度，是在選擇供腎取出切口時(shí)需要考慮的重要因素。傳統(tǒng)經(jīng)腹膜后路徑LDN通常采用腰部切口取出供腎，但大量臨床病例證實(shí)，采用腰部切口的供者術(shù)后切口并發(fā)癥較多，如切口膨出、腹部外觀不對(duì)稱、切口疼痛、皮膚麻木等，且切口美容滿意度較差［4-5］。腰部肌肉較厚且層次多，腰部切口與肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)交叉走行，采用該切口可導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉離斷性損傷，從而發(fā)生上述切口并發(fā)癥。而采用腹股溝斜切口具有解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌在腹股溝區(qū)變薄并逐漸形成腱膜組織，無(wú)神經(jīng)交叉走行，且切口彈性良好。在切開腹外斜肌腱膜后，沿肌纖維方向鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌即可進(jìn)入腹膜外間隙及腹膜后腔，無(wú)神經(jīng)、肌肉離斷性損傷。我們采用腹股溝斜切口取出供腎，可使供者手術(shù)創(chuàng)傷最小化，有利于供者的術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥明顯減少［6-7］。從切口美容角度考慮，腰部手術(shù)疤痕難以隱藏，不容易被年輕女性接受;腹股溝斜切口隱蔽性較高，對(duì)供者的形體美影響最小，供者更易于接受［8］。本研究中，與采用腰部切口取出供腎的供者相比，采用腹股溝斜切口的供者術(shù)后切口膨出、腰腹部外觀不對(duì)癥的發(fā)生率較低，切口美容滿意度較高。

采用LDN的目的是盡可能減少對(duì)供者的創(chuàng)傷，同時(shí)保證供腎質(zhì)量［9］。供腎熱缺血時(shí)間和供腎血管長(zhǎng)度是決定腎移植成功與否的重要因素［10］。采用腹股溝斜切口取出供腎的優(yōu)勢(shì)在于，助手手指經(jīng)腹股溝斜切口進(jìn)入腹膜后腔，托起供腎，可相對(duì)拉長(zhǎng)血管，輔助術(shù)者離斷供腎動(dòng)、靜脈并最大程度地保留血管長(zhǎng)度，同時(shí)明顯縮短腹腔鏡下腎蒂血管處理時(shí)間;血管離斷后，迅速經(jīng)該切口取出供腎可縮短供腎熱缺血時(shí)間。而采用腰部切口則難以使供腎血管長(zhǎng)度得到最大程度保留，且熱缺血時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，不利于后續(xù)的腎移植手術(shù)操作和腎功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，采用腹股溝斜切口取出供腎的供者左、右側(cè)供腎血管長(zhǎng)度均大于腰部切口組。此外，對(duì)于腎周脂肪組織肥厚或腎周組織粘連較重的供者，LDN手術(shù)難度較大，術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的概率明顯增加，手術(shù)創(chuàng)傷也相應(yīng)增加。而采用腹股溝斜切口則可通過(guò)手進(jìn)入腹膜后腔靈活操作處理脂肪及粘連組織，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性，避免轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

應(yīng)用腹股溝斜切口也有其不足之處，手術(shù)區(qū)域跨度相對(duì)較大，腹股溝區(qū)域常常需要重新消毒，容易造成不必要的污染。我們通過(guò)術(shù)前擴(kuò)大消毒區(qū)域(腹部超過(guò)對(duì)側(cè)鎖骨中線，下方達(dá)會(huì)陰部)，鋪手術(shù)巾后以護(hù)皮膜覆蓋腹股溝區(qū)域，避免重新消毒鋪巾，防止污染。

總之，采用腹股溝斜切口的后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)能夠提高手術(shù)安全性，保證最佳供腎血管長(zhǎng)度，明顯縮短供腎熱缺血時(shí)間，減少切口并發(fā)癥，提高供者切口美容滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 柳東夫，王科，高振利，等.親屬活體供腎經(jīng)腹腔鏡切取術(shù)39例報(bào)告.中華器官移植雜志，2008，29(4):244-245.

2 Ratner LE，Ciseck LJ，Moore RG，et al.Laparoscopic live donor nephrectomy.Transplantation，1995，60(9):1047-1049.

3 Gao ZL，Wu JT，Liu YJ，et al.Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic living donor nephrectomy.Chin Med J(Engl)，2007，120(24):2314-2316.

4 Arai K，Nishiyama T，Hara N，et al.Retroperitoneoscopic donor nephrectomy with a gel-sealed hand-assist access device.BMC Urol，2013，13:7.

5 Wadstr?m J，Biglarnia A，Gjertsen H，et al.Introducing handassisted retroperitoneoscopic live donor nephrectomy:learning curves and development based on 413 consecutive cases in four centers.Transplantation，2011，91(4):462-469.

6 Wang K，Wan FC，Gao ZL，et al.Inguinal oblique incision as an alternative route to extract the kidney during laparoscopic donor nephrectomy.Exp Clin Transplant，2011，9(5):315-318.

7 Wang K，Liu DF，Wang L，et al.Inguinal incision as a successful route to extract the kidney during laparoscopic retroperitoneal livedonor nephrectomy.Exp Clin Transplant，2013，11(5):396-399.

8 王德舉，王科，高振利，等.腹股溝斜切口在后腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用.臨床外科雜志，2012，20(7):478-479.

9 Delmomico F，Council of the Transplantation Society.A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Live Kidney Donor:Data and Medical Guidelines.Transplantation，2005，79(6 Suppl):S53-S66.

10 Hellegering J，Visser J，Kloke HJ，et al.Deleterious influence of prolonged warm ischemia in living donor kidney transplantation.Transplant Proc，2012，44(5):1222-1226.