韓 旭 張艷軍 李 昂 王欣悅 范路路

(解放軍第309醫(yī)院手術(shù)室，北京，100091)

醫(yī)學(xué)發(fā)展模式已從生物－醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)－心理－生物醫(yī)學(xué)模式，心理干預(yù)療法在臨床的應(yīng)用越來越引起人們的重視［1］。手術(shù)患者留置導(dǎo)尿管是術(shù)前準(zhǔn)備工作之一，麻醉前留置導(dǎo)尿管增加患者的術(shù)前不適及恐懼，因此臨床上常常選擇全麻后留置導(dǎo)尿管，但患者在全麻蘇醒過程中常有嚴(yán)重的尿管刺激癥狀，有時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥也難以有效緩解［2］。如何保證全麻后留置尿管患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及避免蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生越來越受到人們的關(guān)注。本研究通過我院自2011年10月至2012年4月60例在全身麻醉后留置尿管患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的變化及蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察，探討心理干預(yù)結(jié)合針灸是否對(duì)全麻后留置尿管患者產(chǎn)生積極的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集擇期在全身麻醉下行腰椎間盤摘除術(shù)的60例患者(ASA，Ⅰ～Ⅱ級(jí))，不分性別，年齡25～75歲，體重46～78 kg，無明顯重要臟器功能障礙。隨機(jī)分為心理干預(yù)組(A組，n=30)和對(duì)照組(B組，n=30)。2組患者年齡、性別、身高、體重及心肺功能均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方式 所有患者入室后建立靜脈通道，連接林格氏液500 mL，所有患者常規(guī)給予阿托品0.5 mg、地塞米松10 mg靜脈滴注。面罩去氮給氧，麻醉誘導(dǎo)給予咪唑安定0.1 ～0.2 mg/kg、芬太尼2 ～4 μg/kg、異丙酚1.5 ～2 mg/kg、維庫溴銨0.06 ～0.08 mg/kg，快速誘導(dǎo)后以2%的利多卡因氣管表面麻醉，然后進(jìn)行氣管插管。插管成功后固定好氣管導(dǎo)管連接麻醉機(jī)，機(jī)械控制呼吸(潮氣量:10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，吸呼比1∶2)，術(shù)中維持給予1.5% ～2%七氟醚持續(xù)吸入、異丙酚2～4 mg/(kg·h)持續(xù)泵入，間斷追加芬太尼、維庫溴銨，芬太尼總量4～6 μg/kg。2組患者全麻藥用量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 干預(yù)方法［3］1)認(rèn)知干預(yù):向患者介紹手術(shù)、麻醉的基本步驟，可能的術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥及需要配合的注意事項(xiàng)，減輕患者的恐懼，并說明情緒波動(dòng)對(duì)手術(shù)和麻醉造成的不利影響。2)情緒干預(yù):由于患者對(duì)手術(shù)及麻醉都會(huì)有焦慮和恐懼感，在手術(shù)室內(nèi)麻醉醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行解釋和安慰，使患者能更好的配合麻醉。3)行為干預(yù):當(dāng)患者臥于手術(shù)臺(tái)上后，采取放松訓(xùn)練和腹式呼吸，降低全身緊張性，減輕焦慮程度。向患者解釋留置尿管的必要性，強(qiáng)調(diào)為了減少患者痛苦選擇全身麻醉后導(dǎo)尿，在患者醒來時(shí)會(huì)有一些尿道刺激癥和不適，比如會(huì)感覺憋尿，給予心理疏導(dǎo)和必要的健康教育，讓其從思想上接受這一過程。4)針灸干預(yù):針刺人中、足三里、陰陵泉、三陰交、復(fù)溜。足三里穴采用補(bǔ)法，其余諸穴均采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。留針期間，每隔5 min采用提插捻轉(zhuǎn)法行針1次。每日1次，連續(xù)治療至膀胱功能恢復(fù)。

1.4 留置尿管 2組患者選用合適型號(hào)的成人尿管，對(duì)尿管充分潤(rùn)滑，長(zhǎng)度達(dá)20 cm左右，根據(jù)男性尿道的生理結(jié)構(gòu)輕輕插入尿管，見尿后再插入4～5 cm，向氣囊注入10～12 mL生理鹽水，輕輕向尿道外口拉動(dòng)導(dǎo)尿管，遇有阻力時(shí)再向膀胱方向送1～2 cm;連接引流袋時(shí)避免導(dǎo)尿管扭曲和受壓，并留有足夠的長(zhǎng)度，避免導(dǎo)尿管過度牽拉，造成氣囊對(duì)膀胱頸部的壓迫。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 1)監(jiān)測(cè)并記錄2組患者各時(shí)間點(diǎn)的的HR、MAP。2)記錄2組患者蘇醒期躁動(dòng)的評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］:0分為安靜、合作，基本不躁動(dòng);1分為吸痰時(shí)肢體有躁動(dòng)，用語言安慰可改善;2分為無刺激時(shí)也有躁動(dòng)，試圖自行拔出尿管、氣管插管等，需醫(yī)護(hù)人員制動(dòng);3分為激烈掙扎，需要多人按住。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)均以(s)表示，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，組間比較采用LSD－t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2組患者年齡、性別、身高、體重及心肺功能、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、麻醉藥用量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者在T3與T1比較，HR和 MAP均升高，2組患者在T2、T3、T4時(shí)，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。2組患者蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表12 組患者在各時(shí)間點(diǎn)HR，MAP比較(s，n=30)

表12 組患者在各時(shí)間點(diǎn)HR，MAP比較(s，n=30)

注:與 T1比較，*P＜0.05;與 B組比較，▲P＜0.05。

指標(biāo) HR(次/min)A組 B組MAP(mmHg)A組 B組T165.6±5.2 70.3±4.2 85.2±6.1 90.6±5.6 T2 76.6±4.3▲ 85.4±7.5* 91.6±5.4▲ 103.7±8.2*T3 85.3±7.4＊▲ 94.3±6.1* 98.3±6.1＊▲ 109.8±8.4*T4 65.9±6.5▲ 76.3±4.5 84.6±4.2▲95.5±7.3

表2 2組患者蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分的比較［例(%)］

3 討論

全麻后膀胱壁受副交感神經(jīng)控制，腰麻、硬膜外麻醉時(shí)，對(duì)會(huì)陰部、盆腔骶神經(jīng)都有麻醉作用，阻斷了排尿反射，麻醉越深、時(shí)間越長(zhǎng)，排尿反射障礙的時(shí)間也越長(zhǎng)，膀胱積尿也就越多［4］。由于骶骨韌帶兩側(cè)的副交感神經(jīng)纖維很纖細(xì)，對(duì)麻醉藥物敏感，腰麻和硬膜外麻醉后皮膚感覺雖已恢復(fù)，但副交感神經(jīng)還被抑制，尿潴留仍可持續(xù)存在［5］。

全麻后留置尿管患者在麻醉蘇醒期間的主要臨床表現(xiàn)為不同程度的躁動(dòng)不安，尤其是男性患者，這主要是因無法忍受其下腹的憋脹和尿急的緊迫感而煩躁，常在氣管導(dǎo)管拔除后高聲叫嚷要小便。有的患者甚至自己拔除尿管，無論醫(yī)護(hù)人員如何解釋，患者都難以忍受其憋尿的急迫感。對(duì)于嚴(yán)重?zé)┰瓴话?、難以忍受的患者，我們常常需要采用咪唑安定和丙泊酚等藥物讓患者鎮(zhèn)靜安定，繼而導(dǎo)致麻醉鎮(zhèn)靜過深，延長(zhǎng)了患者的蘇醒時(shí)間。全麻術(shù)后留置尿管引起躁動(dòng)的機(jī)制可能是［6］:1)全麻誘導(dǎo)后置入尿管，患者缺乏反應(yīng)刺激和心理適應(yīng)過程，全麻誘導(dǎo)后大腦皮質(zhì)處于抑制狀態(tài)，脊髓排尿中樞也受到抑制，會(huì)陰部處于一定的抑制狀態(tài)，置入尿管過程中患者缺乏刺激反應(yīng)，蘇醒后對(duì)尿管的刺激毫無心理準(zhǔn)備。2)留置尿管作為一種侵入性操作，本身就會(huì)損害尿道黏膜屏障作用，破壞機(jī)體的防御功能，從而引起尿道、膀胱刺激癥狀。

全麻時(shí)在麻醉尚未完全消失之前，患者對(duì)膀胱充盈的感覺不是很敏感。加之由于術(shù)中麻醉藥物和肌松劑的應(yīng)用，對(duì)肌肉都有不同程度的松弛作用，所以，各種松弛平滑肌的藥物均有導(dǎo)致尿潴留的作用。術(shù)后針刺采用的穴位中，人中為醒腦急救之要穴，針之可改善腦循環(huán);內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)之絡(luò)穴，可改善腦血氧供應(yīng)，具有寧心調(diào)血安神之效;足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，三陰交為足太陰脾經(jīng)之穴，兩穴相配可起到健運(yùn)脾胃、補(bǔ)氣益血作用［7］;三陰交又可補(bǔ)三陰，益腦髓，調(diào)氣血，安神志。全麻術(shù)后通過穴位的強(qiáng)刺激，可激活腦干網(wǎng)狀覺醒系統(tǒng)的功能，促進(jìn)患者的意識(shí)恢復(fù)，共奏醒神開竅之效［8］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):2組患者在T2、T3、T4時(shí)，HR和MAP組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于A組患者通過術(shù)前的心理干預(yù)，消除患者對(duì)未知事物的陌生，建立信任感，了解麻醉手術(shù)及尿管置入的相關(guān)信息，大大減少了不可知因素對(duì)患者的心理應(yīng)激作用，加上適量的術(shù)前用藥，患者進(jìn)入手術(shù)室的心理應(yīng)激反應(yīng)得到有效地控制，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9－10］。A組患者蘇醒期躁動(dòng)明顯低于B組患者，其原因可能是通過術(shù)前心理干預(yù)，使患者產(chǎn)生更為有效的心理預(yù)處理，使之產(chǎn)生更深刻的陳述性記憶，提高了心理承受閾值，從而增加了患者對(duì)尿管的耐受。配合術(shù)后針刺法，促進(jìn)患者的意識(shí)恢復(fù)。

因此，我們認(rèn)為心理干預(yù)結(jié)合針灸療法能夠保證全麻后留置尿管患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，并且可以降低尿潴留的發(fā)生。

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