馬國輝，邢 穎，甄健存

(北京積水潭醫(yī)院·北京大學第四臨床醫(yī)學院，北京 100035)

抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥是一個非常嚴重的問題[1]。為此，衛(wèi)生部自2006年起出臺了一系列管理措施，而2011年衛(wèi)生部醫(yī)政司開展的全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，更被稱為史上最嚴的抗菌藥物整治。我院作為綜合三級甲等醫(yī)院，也在規(guī)范手術預防用藥方面采取了極其有力的管理措施。筆者通過回顧性調(diào)查分析醫(yī)院在落實專項整治前后圍手術期預防用藥的情況，了解綜合干預措施對使用抗菌藥物的影響，為更加合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

利用我院計算機系統(tǒng)，將抽取的神經(jīng)外科手術病例分為2011年1月至7月(干預前)和2012年1月至7月(干預后)兩組，進行圍手術期預防用藥情況統(tǒng)計。入選標準:Ⅰ類切口手術預防用藥。排除標準:腦外傷(Ⅱ類切口)、感染傷口(Ⅲ類切口)等。統(tǒng)計指標基本項目:患者姓名、登記號、年齡、性別、手術日期等。圍手術期用藥指標:手術前應用抗菌藥物的名稱、使用時間、記錄情況;手術預防用藥療程;手術后因異常高熱、切口紅腫等考慮感染情況更換抗菌藥物的情況。

2 結(jié)果

2.1 患者情況

共搜集到手術病例157例，其中干預前72例(45.86%)，干預后85例(54.14%);男77例(49.04%)，女80例(50.96%);年齡11～77歲。

2.2 抗菌藥物使用情況

療程:干預前，全部病例(100.00%)都使用抗菌藥物;預防用藥不超過24 h有3例(4.17%)，不超過72 h的6例(8.33%);平均使用時間9.29 d。干預后，3例未使用抗菌藥物(3.53%);預防用藥不超過 24 h有9例(10.59%)，不超過 72 h的有 30例(35.29%);平均使用時間4.54 d。

品種、預防使用情況:首選抗菌藥物例數(shù)最高的干預前分別是美羅培南27例(37.5%)和哌拉西林鈉舒巴坦鈉17例(23.61%)，干預后分別為克林霉素23例(27.06%)和美羅培南16例(18.82%)。干預后頭孢曲松鈉和頭孢呋辛鈉使用例數(shù)增加，分別由0例增加到16例(18.82%)和7例(8.24%);而哌拉西林鈉舒巴坦鈉明顯減少，由17例(23.61%)降到3例(3.53%);并且未再使用左氧氟沙星。具體見表1和表2。

換藥情況:干預前，沒有更換抗菌藥物的66例(91.67%)，換用另一種的5例，更換為兩種的1例。干預后，沒有更換抗菌藥物的63例(74.12%)，換用另一種的21例，更換為兩種的1例。其中使用克林霉素的換藥率最高，達47.83%。具體見表3。

3 討論

3.1 抗菌藥物總預防用藥時間

根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)，Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。國外一項對1 747例(其中有726例開顱手術、663例脊柱手術)患者神經(jīng)外科手術部位感染的研究表明，在手術時間長、患者年齡大的情況下，可增加抗生素的使用時間[2]。從總預防用藥時間方面，我院綜合干預的效果非常顯著。

3.2 抗菌藥物選擇的合理性

干預前使用的抗菌藥物7種，在我院三級抗菌藥物品種中，2種為限制使用，5種為特殊使用級品種，其中涉及椎管內(nèi)36例和顱內(nèi)35例，涉及皮膚1例，使用頭孢他啶不合理。根據(jù)規(guī)定，手術預防用藥應選用第1代頭孢菌素、第2代頭孢菌素或頭孢曲松，皮膚過敏試驗陽性或藥物過敏可選用克林霉素。因此，干預前用藥起點較高。干預后使用的抗菌藥物為12種，2種為非限制使用，6種為限制使用，4種為特殊使用級品種，品種較分散，其中涉及椎管內(nèi)46例和顱內(nèi)37例，涉及皮膚2例，選擇了口服的頭孢丙烯，雖有改進仍不合理，還需進一步干預。干預后克林霉素、頭孢曲松鈉和頭孢呋辛鈉等7種藥物使用例數(shù)明顯增加，多于干預前。在我院抗菌藥物三級管理中青霉素加酶抑制劑屬于限制使用品種，干預后哌拉西林鈉舒巴坦鈉使用明顯減少。雖然一項大規(guī)模循證醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，清潔切口和清潔污染術前預防應用抗菌藥物均可有效預防術后感染[3]，但由于長期以來國內(nèi)醫(yī)療與農(nóng)業(yè)領域大量使用喹諾酮類藥物，使得對該類藥物耐藥的細菌迅速出現(xiàn)并且快速增長。由于此次嚴格控制使用喹諾酮類藥物用于手術預防用藥，干預后不再使用左氧氟沙星。干預后，在抗菌藥物選擇的方面趨向合理。

表1 首選預防用藥情況[例(%)]

表2 抗菌藥物的使用時機[例(%)]

表3 干預后一次使用成功的病例數(shù)及更換抗菌藥物的例數(shù)

3.3 抗菌藥物的使用時機

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，接受清潔手術者，在手術前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。干預后使用時機合理率由41.67%上升到60.98%。雖然在日常的手術當中抗菌藥物都是由醫(yī)生帶到手術室使用，但記錄不完整或未記錄用藥時間的問題也存在。通過干預，使得這種情況明顯減少，記錄的完整率增加了21.68%。

3.4 抗菌藥物的療程及換藥

干預前換藥明顯少于干預后，可能與第一次手術預防用藥要級別較高有關。第一次手術預防用藥的種類中，碳青霉烯類藥物、哌拉西林鈉舒巴坦鈉對細菌的殺滅作用較強。干預后頭孢曲松、美羅培南、克林霉素最先使用于手術預防用藥，但對于頭孢菌素皮膚過敏試驗呈陽性的患者，醫(yī)生應用克林霉素后經(jīng)常換藥，換藥率最高。由于神經(jīng)外科術后傷口感染非常危險，但發(fā)病率不高，歐洲和北美分別為5.7%和2.2%[4]，有的研究為4.1%[5]?？紤]原因是克林霉素的抗菌譜主要是革蘭陽性菌和某些革蘭陰性厭氧菌，而神經(jīng)外科術后感染常見致病菌有革蘭陰性需氧菌(包括銅綠假單胞菌)、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌(尤其表皮葡萄球菌)，其中手術部位感染金黃色葡萄球菌可占71.0%[6]。因此，經(jīng)驗性使用抗菌藥物可選用萬古霉素、美羅培南、頭孢他啶和頭孢吡肟[7]。國內(nèi)有的醫(yī)院住院患者圍術期也存在選藥起點高的問題[8]。關于神經(jīng)外科使用抗菌藥物起點的問題有待商榷。

在神經(jīng)外科清潔手術中，圍手術期預防性應用抗菌藥物有減少感染的作用，但必須指出，抗菌藥物不能取代嚴格的無菌技術、輕柔的手術操作以及一整套相關的外科原則[9]。臨床醫(yī)師也是合理應用抗菌藥物重要的一環(huán)，應加強學習、提高素質(zhì)[10]。綜合干預管理模式切實可行，可有效提高圍術期抗菌藥物的合理應用率[11]。通過一段時間的行政管理、電子化管理、臨床藥師定期對抗菌藥物進行處方點評、加強醫(yī)囑審核等綜合干預措施，對促進我院抗菌藥物的合理使用起到了重要作用，使抗菌藥物使用越來越合理，但對不合理的情況還需要今后持續(xù)干預。

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