亓振國，李成平，亓文博，亓桂麗，李 全，賈瑞林 (.河北省承德縣中醫(yī)院，河北 承德 067400;.河北省承德縣三溝中心衛(wèi)生院外科，河北 承德 067407;.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050000)

為驗(yàn)證小劑量青胺酮200 mg混合0.3%甲磺酸羅哌卡因、舒芬太尼、氟哌利多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果，觀察其對新生兒的影響，對2011年1月～2013年6月在承德縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者，擇期行子宮下段剖開取胎術(shù)，分別行氯胺酮硬膜外鎮(zhèn)痛及舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2011年1月～2013年6月在承德縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者。ASAⅠ～Ⅱ級，單胎頭位足月妊娠的產(chǎn)婦，年齡20～36歲，身高152～170 cm，體重56～80 kg。除外甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)、癲癇、精神分裂等氯胺酮禁忌證，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。擇期行子宮下段剖開取胎術(shù)。入選患者隨機(jī)分為兩組:K組和S組，每組100例。K組為氯胺酮硬膜外鎮(zhèn)痛組;S組為舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛組。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法:所有患者均無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后均于上肢開放靜脈通路，手術(shù)前輸入乳酸林格液，常規(guī)監(jiān)測患者心電圖(ECG)、心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)及呼吸(R)。記錄生命體征，作為相應(yīng)指標(biāo)的麻醉前基礎(chǔ)值?；颊咝g(shù)中采用腰-硬聯(lián)合麻醉，取左側(cè)臥位選擇L3～4間隙穿刺，見到腦脊液后注入(0.75%的布比卡因2 ml加10%葡萄糖注射液1 ml)，麻醉平面控制到T6以下。采用橫切口行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 鎮(zhèn)痛方法:K組:氯胺酮200 mg+舒芬太尼50 μg+氟派利多2.5 mg+0.3%甲磺酸羅派卡因溶液至100 ml;S組舒芬太尼100 μg+氟派利2.5 mg+0.3%甲磺酸羅哌卡因溶液至100 ml。兩組均于手術(shù)結(jié)束前10 min于硬膜外注射負(fù)荷劑量后再連接PCEA泵(江西洪達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司產(chǎn))。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定:持續(xù)輸注量2 ml/h，單次按壓劑量0.5 ml，鎖定時間為15 min。

1.4 觀察指標(biāo):①記錄 ECG、Bp、RR、HR及SpO2;②鎮(zhèn)痛效果觀察:鎮(zhèn)痛開始后4 h、12 h、24 h、48 h采用視覺模擬評分(VAS:0～10分，0分為無痛，10分為極度疼痛)、術(shù)后運(yùn)動神經(jīng)阻滯恢復(fù)評分(改良Bromage分級:0級，無運(yùn)動神經(jīng)阻滯;1級，不能抬腿;2級，不能彎曲膝部;3級，不能彎曲踝關(guān)節(jié))，記錄24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù);③鎮(zhèn)靜評定標(biāo)準(zhǔn):0分，無鎮(zhèn)靜，患者覺醒;1分，輕度鎮(zhèn)靜，偶爾瞌睡，易于喚醒;2分，中度鎮(zhèn)靜，經(jīng)常瞌睡，易于喚醒;3分，重度鎮(zhèn)靜，瞌睡，難于喚醒;④記錄產(chǎn)后產(chǎn)后泌乳始動時間(初乳時間)、產(chǎn)后腸排氣時間;⑤記錄術(shù)后惡心、嘔吐，頭昏，皮膚瘙癢，尿潴留，呼吸抑制及肢體麻木、躁動等情況;⑥記錄術(shù)后24h內(nèi)新生兒NACS。由專門的兒科醫(yī)師在術(shù)后2、4、8、12、24 h從5個方面20個標(biāo)準(zhǔn)(適應(yīng)能力、被動能力、主動能力、原始反射、警覺哭叫及運(yùn)動等)評估新生兒的NACS(35分以上為正常，小于35分說明藥物對新生兒有抑制。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況:K組100例，年齡20～30歲者47例，31～36歲者53例。體重(75±4)kg，48 h內(nèi)收縮壓(121±8)mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)、舒張壓(80±11)mm Hg;對照組100例，年齡20～30歲者48例，31～36歲者52例，體重(75±4)kg，48 h內(nèi)收縮壓(121±8)mm Hg，舒張壓(80 ±9)mm Hg。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 鎮(zhèn)痛效果:兩組患者4 h、12 h、24 h、48 h VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。48 h內(nèi)鎮(zhèn)靜K組1.12±0.46，S組2.13±0.56，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組無因鎮(zhèn)痛效果不佳或過度鎮(zhèn)靜中斷鎮(zhèn)痛治療者。

2.3 運(yùn)動阻滯:術(shù)畢及術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h，K 組所有患者均無運(yùn)動阻滯;術(shù)后6 h K組和S組運(yùn)動阻滯比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，其中S組有8例出現(xiàn)單側(cè)肢體麻木，肌力3級，停用鎮(zhèn)痛泵2 h后恢復(fù)正常。

2.4 術(shù)后24 h內(nèi)平均按壓次數(shù):術(shù)后24 h內(nèi)平均按壓次數(shù)K組8次，S組10次，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 初乳及排氣時間:K組初乳時間(37.1±9.6)h;S組初乳時間(61.16±10.6)h，K組明顯初乳時間短于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。腸排氣時間均K組(36.3±13.3)h;S組(43.4±9.6)h，K組顯短于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.6 新生兒評分:K組患者2 h、4 h、8 h 、12 h、24 h、新生兒評分為36±4、36±5、36±6、36±7、36±5;S組新生兒評分為36±5、36±6、36±7、36±8、36±7。兩組新生兒各時點(diǎn) NACS均＞35分，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。

2.7 不良反應(yīng):兩組均未出現(xiàn)皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)。S組出現(xiàn)頭昏8例，經(jīng)平臥休息后緩解，惡心、嘔吐5例;K組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評分比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評分比較(±s)

注:與S組相比，①P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h K組 100 2.47±1.27 0.57±0.36① 0.52±0.31① 0.36±0.25①S組100 4.75±1.72 2.36±0.56 0.57±0.36 0.52±0.28

3 討論

小劑量氯胺酮復(fù)合舒芬太尼、氟哌利多混合0.3%羅哌卡因剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛已見報道［3］，本文就氯胺酮劑量200mg和羅哌卡因、舒芬太尼、氟哌利多組合觀察其對患者和新生兒的影響。本文研究得知，和對照組相比鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)。鎮(zhèn)靜效果明顯增強(qiáng)，泌乳和腸排氣時間顯著縮短，并且對新生兒泌乳、呼吸、肌力無影響。

氯胺酮是一種強(qiáng)效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，脂溶性高，是NMDA受體拮抗劑，硬膜外腔注入后，可通過彌散直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔到達(dá)脊髓，選擇性地作用于脊髓傳導(dǎo)系統(tǒng)，直接作用于阿片受體產(chǎn)生止痛效應(yīng)，并且隨著劑量的增大，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用加強(qiáng)。并且與阿片類受體激動劑的鎮(zhèn)痛具有協(xié)同作用，聯(lián)合用藥減少阿片類藥物的用量，降低阿片類藥惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應(yīng)［4］。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，與阿片μ受體的親和力更強(qiáng)，是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的5～10倍。手術(shù)應(yīng)激引起的血流動力學(xué)變化更小，呼吸抑制的時間短和發(fā)生嗎啡化可能性小［5］。

甲磺酸羅哌卡因是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根后的一種國產(chǎn)長效氨基酰胺類局部麻醉藥，用于硬膜外麻醉有相似的麻醉有效性和安全性。阿片類制劑加入到局部麻醉藥中可以增強(qiáng)麻醉效果［6］。

氟哌利多的鎮(zhèn)吐作用是氯丙嗪的700倍。不抑制呼吸中樞，與氯胺酮復(fù)合使用，可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用和防止氯胺酮所致的幻覺及躁動［7］。

疼痛及應(yīng)激反應(yīng)還可以引起內(nèi)分泌紊亂、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，影響催乳素和催產(chǎn)素的分泌從而影響產(chǎn)婦泌乳(因產(chǎn)后泌乳與射乳受催乳素和催產(chǎn)素的調(diào)控)。0.3%甲磺酸羅哌卡因混合小劑量氯胺酮、舒芬太尼液既可阻斷腹腔手術(shù)后有害刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，又能調(diào)控術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。同時阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)興奮性增加，使胃腸蠕動活躍，腸排氣時間縮短，有利于胃腸功能恢復(fù)和產(chǎn)后泌乳與射乳，減少了惡心、嘔吐，皮膚瘙癢、等并發(fā)癥。

綜上所述，小劑量氯胺酮200 mg、舒芬太尼50、氟派利多2.5 mg混合0.3%甲磺酸羅哌卡因應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)患者硬膜外鎮(zhèn)痛，四種藥的組合安全可行，效果比單純的舒芬太尼100 μg好，無運(yùn)動阻滯、惡心等不良反應(yīng)，能使患者提前泌乳，加快腸蠕動，對新生兒無明顯影響。

［1］ 亓振國，亓文博，亓桂麗，等，羅哌卡因混合小劑量氯胺酮復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛療效觀察［J］.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2013，7(6):190.

［2］ 謝 瓊，剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛泵的效果觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013:34(10):1869.

［3］ 亓振國，李 全，王 鋒，等.甲磺酸羅哌卡因混合小劑量氯胺酮、舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的影響［J］. 河北醫(yī)學(xué)，2013，19(2):286.

［4］ 丁素春.現(xiàn)代麻醉理論與實(shí)踐［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012:296.

［5］ 陳小濤，王述波，劉凌燕，等.地佐辛與舒芬太尼和芬太尼用于骨傷后鎮(zhèn)痛效果比較［J］.中國醫(yī)藥，2012，7(12):1611.

［6］ 吳新民，許 幸，賈乃光，等.甲磺酸羅哌卡因用于硬膜外麻醉的有效性與安全性的臨床研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(8):690.

［7］ 戴體俊，喻 田，唐顯玲.麻醉藥理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:7.