賈 成 (江蘇省靖江市人民醫(yī)院放射科，江蘇 靖江 214500)

腸系膜是腹腔內的重要結構之一，包括小腸系膜、橫結腸系膜、闌尾系膜和乙狀結腸系膜［1］，內有血管、脂肪、神經、淋巴等組織，可發(fā)生腫瘤性病變及非腫瘤性病變，后者又可分原發(fā)或繼發(fā)病變，但因對其關注不夠，相關的全面描述、CT表現報道很少?，F搜集我院自2007年8月～2013年4月經手術或隨訪證實的44例腸系膜原發(fā)非腫瘤性病變，對其MSCT表現及其診斷價值進行全面分析，從而進一步提高診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料:2007年8月～2013年4月，44例行腹部多層螺旋CT(MSCT)掃描并診斷為原發(fā)性腸系膜非腫瘤性病變的患者，男27例，女17例，年齡21～73歲，平均44.7歲，其中34例經病理證實，其余病例(3例淋巴結炎、2例脂肪沉積，5例腸系膜脂膜炎)按CT診斷標準做出診斷，并結合臨床病史及隨訪(3～12個月)證實。37例患者因腹痛就診而行腹部CT檢查，5例為腹部CT檢查時偶爾發(fā)現。2例為乳腺癌患者術后化療前體檢發(fā)現病變。

1.2 CT診斷標準:腸系膜脂膜炎的CT診斷標準［2］:小腸系膜密度增高，包含不均勻脂肪組織且高于腹膜后脂肪密度，界限清楚，包繞但不侵犯腸系膜血管，可推壓鄰近腸袢但不侵犯，且除外腸道及腹膜后腫瘤及感染性病變。其他疾病按各自CT表現診斷。

1.3 技術參數:應用GE LightSpeed pro 16螺旋CT掃描機，掃描采用120 KV，220 ～240 mAs，螺距為1.375，層厚7.5 mm。掃描后的圖像進行后處理重組，采用1.25 mm層厚和1 mm間隔，獲得的圖像傳至ADW4.2工作站，進行多平面重組(MPR)和最大密度投影(MIP)重組。所有患者均進行CT平掃，20例進行動脈期、門脈期增強掃描。應用德國歐立奇高壓注射器將90～100 ml非離子對比劑(碘海醇，300 mg I/ml)經手背靜脈或肘靜脈注入，注射流率為3～3.5 ml/s，注射開始后延時25 s后行動脈期掃描，55～60 s進行靜脈期掃描。對腸系膜病變和正常后腹膜脂肪進行CT值測量。

2 結果

44例中:腸系膜水腫17例:門脈、腸系膜上靜脈栓塞4例，表現為門脈、腸系膜上靜脈周圍模糊，MPR上述血管內對比劑有充盈缺損。腸系膜上動脈栓塞4例，表現為腸系膜上動脈周圍模糊，血管增粗，血管密度增高(圖1)。腸系膜上靜脈、門脈廣泛積氣2例，表現為腸系膜密度普遍增高，腸管積氣、擴張，腸壁變薄、積氣，該2例患者均有長期酗酒史(圖2)。腸系膜扭轉4例，CT表現為腸系膜增厚，水腫，其內血管增粗、旋轉，供血區(qū)的小腸腸壁腫脹、增厚和充滿液體，腸間隙內積液(圖3)，腸脂垂炎2例，均發(fā)生在乙狀結腸，表現為乙狀結腸前緣脂肪密度結節(jié)，周圍小片狀滲出，與其境界不清(圖4)，大網膜梗死1例，表現為橫結腸前系膜增厚、扭曲伴周圍片狀模糊影。7例為炎性滲出:4例腸系膜膿腫，其中1例膿腫破裂，手術后病理為腸系膜結核，表現為小腸系膜增厚，腸間隙內積液，周圍小腸壁反應性水腫(圖5)。淋巴結炎3例表現為回盲部周圍的多個小結節(jié)影，直徑5－8mm，邊緣腸系膜模糊。腸系膜血管挫傷10例，其中4例合并腸穿孔，CT表現為腹部鈍傷部位的腸系膜周圍的脂肪呈霧狀線條狀增高，周圍腸間隙內積血(圖6)。10例其他病變:脂肪沉積2例，表現為腸系膜內脂肪增多，其內血管纖細。腸系膜脂膜炎8例，均可見起自腸系膜根部的較脂肪密度略高腫塊，有類似腫瘤的“假包膜”，腸系膜血管位于其中并增粗，鄰近血管脂肪密度正常(圖7)。

3 討論

圖2 腸系膜上靜脈、門靜脈廣泛積氣

圖3 腸系膜扭轉

圖5 腸系膜膿腫

腸系膜正常解剖:腸系膜為腹膜腔內的重要結構之一，是由雙層腹膜形成的皺襞，將腸管懸吊在腹后壁，并使其保持一定的活動性，腸系膜一方面為腹腔內器官病變擴散提供了一個橋梁，另一方面對腹腔的積液起到分隔作用［4］。腸系膜內有血管、脂肪、神經、淋巴等組織，正常情況下這些結構在普通CT上不易清晰顯示，需要通過調節(jié)窗寬、窗位來顯示這些結構，正常表現為相應部位的脂肪密度內夾雜條狀、彎曲線狀、虛線樣的血管影或小結節(jié)樣的淋巴結影(圖8)。多層螺旋CT的應用以及圖像后處理技術的發(fā)展，腸系膜血管、小的淋巴結、脂肪等結構可以得到更清楚的顯示，特別是腸系膜血管CT成像技術不僅可以觀察腸系膜正常解剖和變異，而且能及時準確地評估腸系膜的血管結構，這就為腸系膜病變的觀察、診斷提高很好的幫助。

圖6 腸系膜挫傷出血

圖7 腸系膜脂膜炎

圖8 小腸系膜正常表現

腸系膜的原發(fā)性非腫瘤性病變病理改變的共性表現是腸系膜內的脂肪密度增高，腸系膜間隙內積液和/或伴積氣，伴或不伴血管密度、位置異常。輕微病變需要應用寬窗及降低窗位觀察，或通過在工作站或PACS站上實時調窗寬、位進行觀察。窄窗寬、高窗位很容易造成漏診。尤其是脂膜炎，常沒有臨床癥狀，日常工作中需注意腸系膜密度的變化，才能提高對本病的診斷［5］。

診斷及鑒別診斷:首先應與腸系膜繼發(fā)性非腫瘤性病變鑒別，包括肝硬化、心力衰竭、腸扭轉等引起的腸系膜水腫，消化道穿孔、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、附件炎等引起的腸系膜炎性滲出，這類疾病與原發(fā)性非腫瘤性病變表現相似，但他們都有原發(fā)病變的病史及相關器官的異常改變，腸系膜的異常為繼發(fā)性變化。其次要與轉移性腫瘤及淋巴瘤鑒別，他們累及或壓迫腸系膜血管時也可造成腸系膜密度增高，但常有原發(fā)腫瘤病史和(或)后腹膜、腸系膜淋巴結腫大表現，易于鑒別。腸脂垂炎好發(fā)于乙狀結腸，臨床表現為左下腹痛，多為腸脂垂扭轉使血管阻塞和靜脈閉塞導致局部缺血，雖表現為脂肪密度結節(jié)，邊緣不清、滲出，但常沒有發(fā)熱，白細胞計數正常。網膜梗死常見病因為扭轉和血栓形成。因為右腹部的大網膜比左腹部者長，有更大的移動性，因此認為右腹部者易發(fā)生網膜梗死。網膜梗死最常見的表現是腹部疼痛的急性發(fā)作，但也表現為惡心，嘔吐，厭食癥，腹瀉，發(fā)熱等。鑒別診斷為膽囊炎，急性闌尾炎等，在左側出現疼痛時要和憩室炎相鑒別。可保守治療，腹腔鏡可幫助診斷。網膜梗死的CT表現包括圓形，卵圓形或三角形炎性脂肪密度影，常位于結腸和腹壁間，最大直徑可超過5 cm。病灶中心和周圍區(qū)域的改變有助于網膜梗死與回盲部炎性反應鑒別，網膜炎性反應很少引起結腸壁增厚，見到扭轉的血管蒂可確診［6］。腸系膜血管栓塞除血管周圍系膜模糊外，增強掃描時可見血管內的對比劑缺損。動脈栓塞時常有劇烈腹痛，但腹肌不緊張，動脈管徑常增粗，與靜脈不成比例，血管內密度常增高，供血區(qū)的腸壁可有缺血改變。腸系膜扭轉主要CT表現腸系膜增厚，水腫，其內血管增粗、旋轉，腸系膜出現纜繩征，漩渦征，伴腸扭轉時腸腔的位置可有變化，扭轉段的腸壁腫脹、增厚/變薄和可見充液腸袢，周圍滲出，腸間隙內積液等。外傷導致腸系膜挫傷出血，常有明確的外傷史，損傷的腸系膜通常位于受力點或其周圍，可伴有鄰近腸壁損傷及穿孔，這時常伴局灶性腸間隙內積液，對腸系膜周圍氣體的觀察尤為重要，它是臨床決定手術還是保守治療的關鍵。腸系膜脂膜炎表現為起自腸系膜根部的較脂肪密度略高腫塊，可見類似腫瘤的“假包膜”，形成脂肪環(huán)征。這一征象可與其他病變如淋巴瘤、類癌、浸潤癌、系膜水腫等鑒別，鄰近的血管脂肪密度正常，腹部常無明顯癥狀，常為偶然發(fā)現，部分患者合并腫瘤，本組有2例為乳腺癌患者術后化療前體檢發(fā)現病變。

總之，仔細觀察發(fā)現腸系膜異常，密切結合臨床病史，MSCT在腸系膜的非腫瘤性病變的診斷和鑒別診斷中能起到重要的作用，是診斷這類疾病的首選影像檢查方法。

［1］柏樹令，應大君.系統(tǒng)解剖學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:197.

［2］M.Daskalogiannaki，A.Voloudaki，P.Prassopoulos，et al.CT evaluation of mesenteric panniculitis:prevalence and associated diseases［J］.AJR Amj Roentgenol，2000，174(2):427.

［3］馬恩森，楊志剛.腸系膜病變的CT表現及其解剖、病理學基礎［J］. 中國醫(yī)學影像技術，2006，22(1):155.

［5］趙紹宏，趙 紅，蔡祖龍，等.腸系膜脂膜炎的多層螺旋CT診斷［J］.中華放射學雜志，2006，40(5):526.

［6］Meghan G.Lubner，Marissa L.Simard，Christine M.Peterson，et al.Emergent and Nonemergent Nonbowel Torsion:Spectrum of Imaging and Clinical Findings［J］.Radiographics 2013，33(1):155.