呂 芳，司 瑋，馬維青，王國(guó)娟，胡國(guó)平，劉 皆，張 強(qiáng)，吳德云 (安徽省合肥市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230031)

觀察男性2型糖尿病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的左前臂、腰椎及左髖關(guān)節(jié)骨密度測(cè)定結(jié)果，以了解男性2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2011年1月～2012年5月我院收治的男性2型糖尿病患者130例，均除外甲狀腺、甲狀旁腺、慢性肝臟腎臟疾病。記錄患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、血壓及糖尿病病程，測(cè)定空腹C肽(F-CP)、血堿性磷酸酶(AKP)、尿微量白蛋白(ALB)等，并由專職人員采用高分辨力超聲檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)及頸動(dòng)脈斑塊大小，并采用雙能X線吸收儀(DXA)測(cè)定左股骨頸(Fem Neck，F(xiàn)N)、股骨粗隆(Troch)、瓦氏三角(Wards tri)、腰椎(L2～L4)、左前臂遠(yuǎn)端(Dist)及近端(Prox)橈尺骨骨密度。根據(jù)頸動(dòng)脈IMT檢查結(jié)果將130例患者分為頸動(dòng)脈硬化組66例和無(wú)頸動(dòng)脈硬化對(duì)照組64例。按照頸動(dòng)脈硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，IMT大于1.0 mm即為頸動(dòng)脈硬化，IMT雖低于1.0 mm，但有斑塊者也診斷為頸動(dòng)脈硬化。

1.2 儀器和方法:血堿性磷酸酶(AKP)等用日本產(chǎn)日立7170A全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，血清C肽測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法(試劑盒由羅氏公司提供);彩超使用美國(guó)產(chǎn)Philips iU22飛利浦智能化彩色超聲診斷系統(tǒng)檢測(cè)，骨密度測(cè)定采用GE公司生產(chǎn)的ADVANCE雙能X線骨密度儀檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行。所有指標(biāo)均為正態(tài)分布，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，統(tǒng)計(jì)顯著性采用雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水準(zhǔn)定為P=0.05。兩組間差異比較使用單一樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用雙變量相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 差異性比較:兩組患者的年齡、BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);平均病程較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);頸動(dòng)脈硬化組 Troch、FN、Wards tri、L2、L3、L4、L2～4及左前臂Prox的 t值較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，左前臂Dist的t值較對(duì)照組低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 相關(guān)性分析:將Wards tri、L2～L4及Prox骨密度與患者年齡、糖尿病病程、BMI、F-CP、AKP、尿 ALB、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)及斑塊大小等進(jìn)行雙變量相關(guān)性分析，提示男性2型糖尿病患者骨密度與年齡、頸動(dòng)脈硬化、AKP負(fù)相關(guān)，與BMI正相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與糖尿病病程、F-CP、尿ALB的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表2。

表1 兩組患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) BMI(kg/m2) 病程(年)Troch FN頸動(dòng)脈硬化組 66 60.6±11.3 25.6±4.0 7.4±5.5 -0.88±1.32 -1.36±1.17對(duì)照組 64 60.4±9.16 25.5±3.2 4.8±3.5 -0.66±1.05 -1.06±1.00 P值0.254 0.187 0.000 0.001 0.000組別 Wards tri L2 L3 L4 L2～4Dist Prox頸動(dòng)脈硬化組 -1.86±1.22 -1.17±1.36 -1.11±1.47 -0.94±1.38 -0.85±1.29 -0.35±1.04 -2.84±0.81對(duì)照組 -1.38±1.07 -1.07±1.35 -0.88±1.47 -0.68±1.54 -0.67±1.33 0.06±1.04 -2.36±1.02 P值0.000 0.000 0.000 0.018 0.001 0.078 0.000

表2 骨密度與頸動(dòng)脈硬化等因素的相關(guān)性分析

3 討論

有研究認(rèn)為2型糖尿病患者中骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率較高，其發(fā)生機(jī)制可能與胰島素缺乏導(dǎo)致骨礦物質(zhì)代謝異常有關(guān)。胰島素可促進(jìn)骨合成代謝，同時(shí)激活破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)酸化，促進(jìn)骨鈣素脫羧基活化，活化的骨鈣素反過(guò)來(lái)作用于胰島細(xì)胞促進(jìn)胰島素分泌，并促進(jìn)脂肪細(xì)胞分泌脂聯(lián)素，改善胰島素敏感性，因此胰島素被認(rèn)為是聯(lián)系能量代謝和骨代謝的重要分子［1］。最近尚有研究證實(shí)，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞中存在葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽受體(GIPRs)，其在調(diào)節(jié)骨骼重塑方面具有重要的作用，同時(shí)還通過(guò)刺激成骨細(xì)胞增生、阻止其凋亡使骨形成增加，從而影響骨代謝，故這些激素可能是聯(lián)系糖尿病和骨質(zhì)疏松的重要物質(zhì)［1］。2型糖尿病骨質(zhì)疏松亦可能與高尿糖致滲透性利尿，引起尿鈣、磷丟失過(guò)多從而引起血鈣、磷下降，繼發(fā)甲旁亢致骨鈣動(dòng)員，骨量下降有關(guān)。但本研究發(fā)現(xiàn)男性2型糖尿病患者的骨密度與糖尿病病程及空腹C肽的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究不符，可能與本研究未排除研究對(duì)象長(zhǎng)期使用某些藥物的干擾有關(guān)，如某些糖尿病患者口服鈣劑及使用活性Vit D3，同時(shí)調(diào)脂藥物如他汀類在調(diào)脂、穩(wěn)定硬化斑塊同時(shí)有抗骨質(zhì)疏松的作用，而胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物是PPAR-γ的激動(dòng)劑，長(zhǎng)期口服也可干擾骨代謝。

糖尿病血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡的主要原因，其病變性質(zhì)主要為動(dòng)脈粥樣硬化。近年來(lái)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)OP與動(dòng)脈粥樣硬化存在密切聯(lián)系，具有動(dòng)脈粥樣硬化的患者常伴有骨質(zhì)疏松癥［2］。姚麒等研究也發(fā)現(xiàn)，隨著下肢動(dòng)脈粥樣硬化程度的加重，骨密度呈下降趨勢(shì)，髖部骨密度較腰椎股動(dòng)脈更為明顯［3］。本研究發(fā)現(xiàn)男性2型糖尿病患者的骨密度與頸動(dòng)脈硬化負(fù)相關(guān)，與上述研究相符。

動(dòng)脈粥樣硬化和OP負(fù)相關(guān)的可能機(jī)制:其一，動(dòng)脈粥樣硬化和OP有某些相似的或共同的病理學(xué)基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因子，如膠原蛋白1、黏蛋白、骨橋蛋白與骨結(jié)合素，其可影響骨形成也參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，雌激素缺乏導(dǎo)致細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α增加，這些因子導(dǎo)致破骨細(xì)胞形成抑制因子降低，進(jìn)而引起骨丟失，而這些發(fā)生機(jī)制在動(dòng)脈粥樣硬化形成中都能觀察到;動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素:絕經(jīng)、老年、血脂異常、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、高半胱氨酸血癥等也似乎與OP的危險(xiǎn)因素相似［4］。研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化斑和鈣化損傷區(qū)含有多種骨基質(zhì)蛋白和成骨細(xì)胞標(biāo)志物，從而推測(cè)血管壁鈣化與骨礦化作用存在某些內(nèi)在聯(lián)系，目前認(rèn)為護(hù)骨素(OPG)/破骨細(xì)胞分化因子(RANKL)/破骨細(xì)胞分化因子受體(RANK)途徑與兩者發(fā)病有關(guān)，OPG由成骨細(xì)胞前體和間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，他競(jìng)爭(zhēng)性抑制RANK與RANKL結(jié)合，從而抑制成骨細(xì)胞誘導(dǎo)的成骨細(xì)胞前體分化、存活與融合、抑制成熟破骨細(xì)胞活化，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的凋亡。其可能機(jī)制二是血脂代謝紊亂，姚麒等研究發(fā)現(xiàn)，血脂代謝紊亂不僅導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的發(fā)生，對(duì)骨代謝同樣存在影響［3］。

綜上所述，2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生與骨量減低究竟有無(wú)內(nèi)在聯(lián)系，積極降糖及防治動(dòng)脈粥樣硬化能否延緩骨質(zhì)疏松進(jìn)程至今仍有爭(zhēng)議，尤其是動(dòng)脈硬化伴骨質(zhì)疏松者的臨床預(yù)防和治療效果尚不理想，有必要關(guān)注對(duì)糖尿病合并動(dòng)脈硬化和骨質(zhì)疏松發(fā)病的共同機(jī)制的基礎(chǔ)研究，并開(kāi)展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，將有助于提高老年病的綜合防治，是今后臨床工作中需要進(jìn)一步研究的課題。

［1］ 李任遠(yuǎn)，許 雯，夏 旋，等.能量代謝激素與糖尿病合并骨質(zhì)疏松研究進(jìn)展［J］.中華糖尿病雜志，2012，4(5):301.

［2］ 苗東風(fēng)，劉廣盛，李德權(quán)，等.老年心血管疾病患者伴骨質(zhì)疏松癥［J］.中國(guó)地方病防治雜志，2012，12(5):341.

［3］ 姚 麒，余晶波，張秀珍.老年男性下肢動(dòng)脈粥樣硬化與骨密度的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(1):56.

［4］ 劉 豐，林添海.心血管疾病與骨質(zhì)疏松［J］.中華心血管病雜志，2012，40(1):82.