甄四虎，侯會池，王少文，李 偉，劉 偉

自1991年Jacobs等［1］報道第1例腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)后，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性及根治性已得到了臨床驗證［2-3］。而右半結(jié)腸癌根治術(shù)，由于解剖相對復(fù)雜，手術(shù)游離范圍較大，難度較高，臨床報道較少。經(jīng)過近10余年的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、機體恢復(fù)快、住院時間短及切口美觀等優(yōu)點，使國內(nèi)開展腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)的病例逐年增多。我院自2009年4月—2012年12月對65例右半結(jié)腸癌患者實施了腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)，并與56例同期開腹手術(shù)進(jìn)行比較，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組121例，其中腹腔鏡組65例，男37例，女28例;年齡24～82歲，平均61.5歲;腫瘤位于回盲部26例，升結(jié)腸12例，結(jié)腸肝曲15例，橫結(jié)腸12例;腫瘤直徑為2～8 cm，術(shù)前病理檢查均提示為結(jié)腸腺癌;Dukes分期:A期5例，B期23例，C期32例，D期5例。開腹組56例，男32例，女24例。腫瘤位于回盲部25例，升結(jié)腸9例，結(jié)腸肝曲12例，橫結(jié)腸10例;腫瘤直徑3～12 cm，術(shù)前病理檢查均提示為結(jié)腸腺癌;Dukes分期:A期5例，B期20例，C期28例，D期3例。所有患者術(shù)前檢查均無肝、肺、腦及骨等臟器轉(zhuǎn)移。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組手術(shù)前準(zhǔn)備與開腹組相同，氣管插管，全麻，患者取平臥位，臍部穿刺建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，臍部下緣10 mm戳孔作為觀察孔，左上腹腹直肌內(nèi)側(cè)緣10 mm戳孔作為主操作孔，左下腹及上腹部正中位分別戳一5 mm孔為輔助操作孔。術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于患者左上方，根據(jù)術(shù)中情況更換位置。鏡下常規(guī)行腹腔探查，查看大網(wǎng)膜及腹膜有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，查看腹腔臟器包括肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、胃、盆腔、小腸及小腸系膜等有無癌灶轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步明確腫瘤的具體位置、大小、是否侵及漿膜以及有無周圍臟器侵犯。手術(shù)操作嚴(yán)格按照無瘤學(xué)原則。游離順序為先阻斷供應(yīng)系膜血管，然后在解剖層面上做系膜及腸段游離。具體操作:首先用超聲刀在回結(jié)腸動靜脈或右半結(jié)腸動靜脈根部做游離，將血管裸化，清除其周圍淋巴結(jié)，生物夾夾閉、剪斷，注意近端血管雙夾，以保證殘端血管夾閉牢靠。解剖層面上在腸系膜上靜脈干右側(cè)緣自下而上作游離，在游離過程中，找準(zhǔn)系膜與腹膜后臟器的間隙，沿腸系膜上靜脈外科干右緣自下向上切開右結(jié)腸系膜后葉Toldt筋膜和胰頭十二指腸前筋膜，避免損傷右側(cè)輸尿管、十二指腸、胰腺等重要臟器。超聲刀游離裸化結(jié)腸中動靜脈右側(cè)支根部，清除其周圍淋巴結(jié)。在胃網(wǎng)膜右動脈下方游離大網(wǎng)膜及胃結(jié)腸韌帶，在橫結(jié)腸預(yù)切線部位劈開大網(wǎng)膜。進(jìn)一步游離升結(jié)腸右側(cè)側(cè)腹膜，切開肝結(jié)腸韌帶及右膈結(jié)腸韌帶，游離升結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)及右側(cè)橫結(jié)腸，腹腔鏡游離完畢。上腹正中切一3～5 cm小切口，皮膚隔離器保護(hù)切口，將游離腸段提出腹外，切除部分回腸及右半結(jié)腸，切除腸段與開腹相同，做回腸與橫結(jié)腸端端吻合，關(guān)閉系膜裂孔，無菌蒸餾水3000 ml沖洗腹腔，放置一腹腔引流管于右側(cè)結(jié)腸旁溝，逐層關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束。開腹組手術(shù)步驟及術(shù)中游離范圍按標(biāo)準(zhǔn)的右半結(jié)腸根治性切除的原則進(jìn)行，切口長度15～18 cm。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后腸道排氣時間，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及住院天數(shù)。隨訪6～36個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述分析。計量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組均成功實施手術(shù)，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，兩組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見表1。所有患者按結(jié)腸癌化療方案實施6個療程化療，隨訪6～36個月，其中腹腔鏡組有1例局部復(fù)發(fā)，3例發(fā)生肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移，開腹組有1例局部復(fù)發(fā)，4例發(fā)生肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移。

表1 兩組行右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組行右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注:aP ＜0.05

組別 例數(shù) 切口長度(cm)術(shù)中出血量(ml)清掃淋巴結(jié)數(shù)(枚)手術(shù)時間(min)排氣時間(h)術(shù)后住院(d)腹腔鏡組 65 5.00 ±0.65a 70.00 ±53.16a 12.00 ±8.55 179.00 ±35.25 26.00 ±8.56a 12.00 ±3.00開腹組 56 16.00 ±2.65 156.00 ±75.16 11.00 ±7.35 186.00 ±37.15 63.00 ±12.56 13.00 ±4.00

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床［4］。由于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)操作比較復(fù)雜，要求術(shù)者不但有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)，還要有相當(dāng)豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗［5-10］。與開腹手術(shù)一樣，腹腔鏡手術(shù)需要通過不斷學(xué)習(xí)及反復(fù)實踐才能達(dá)到熟練掌握［11-14］。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)在技術(shù)上存在多個難點，與直腸癌根治術(shù)相比，右半結(jié)腸涉及清除淋巴結(jié)的范圍較為廣泛，處理切斷的大血管較多，游離范圍內(nèi)涉及輸尿管、十二指腸、胰腺等重要臟器。在游離過程中如操作不當(dāng)會導(dǎo)致較多出血，甚至損傷臨近臟器。超聲刀應(yīng)按一定順序在解剖層面游離，會達(dá)到良好的止血效果，從而減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，以利于術(shù)后恢復(fù)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)病灶的切除范圍與淋巴結(jié)的清掃是影響手術(shù)徹底性的主要因素。在手術(shù)過程中，遵循無瘤原則，根據(jù)瘤體所在的部位，腸管的切除范圍、系膜血管的切斷位置以及淋巴結(jié)的清掃本組病例完全達(dá)到開腹手術(shù)的處理要求［15-16］。對于右半結(jié)腸癌而言，與其他消化道腫瘤一樣，腫瘤的大小、生長部位、浸潤程度、病理學(xué)分化程度以及生物學(xué)特性均影響手術(shù)的根治及預(yù)后。美國COST研究顯示，腹腔鏡與開腹手術(shù)比較，術(shù)后的復(fù)發(fā)率、患者總生存期及無病生存率是一致的［17］。國內(nèi)外研究資料表明［18-20］，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌切除術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)具有同樣的根治性，在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、總生存率及無瘤生存率方面與開腹手術(shù)無明顯差異。

術(shù)中可能發(fā)生的高碳酸血癥，只要降低氣腹壓力或解除氣腹就可減輕或消退，一般不會留有后遺癥。而血管損傷導(dǎo)致大出血、輸尿管損傷、腸管損傷等主要取決于操作者腹腔鏡技術(shù)的嫻熟程度。在開展此手術(shù)前應(yīng)先開展腹腔鏡下相對簡單的手術(shù)，比如闌尾切除、膽囊切除以及直腸癌前切除術(shù)，待腹腔鏡技術(shù)嫻熟后再開展根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。

對于Ⅰ～Ⅲ期的右半結(jié)腸癌，只要瘤體不固定，鄰近臟器不受侵犯均可行腹腔鏡根治性切除。腹腔鏡手術(shù)的禁忌證有以下幾方面:①瘤體巨大固定，直徑超過8 cm，鄰近臟器受侵犯，需行多個臟器聯(lián)合切除;②伴有腸梗阻，腹部腸管擴(kuò)張明顯;③腫瘤穿孔合并腹膜炎，瘤體固定侵及小腸并形成內(nèi)瘺;④患有嚴(yán)重的心肺肝腎等重要臟器疾病，不能耐受全麻及手術(shù);⑤嚴(yán)重的凝血機制障礙。

總之，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)中出血少，手術(shù)切口明顯減小，術(shù)后排氣時間縮短，術(shù)后疼痛癥狀減輕?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，住院時間縮短，無嚴(yán)重的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，能夠達(dá)到與開腹手術(shù)一樣的根治性，手術(shù)安全性較好［21-24］。

［1］Jacobs M，Verdeja J C，Goldstein H S.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)［J］.Surg Laparosc，1991，1(3):144-150.

［2］Fukunaga Y，Higashino M，Tanimura S，et al.Laparoscopic colorectal surgery for neoplasm.A large series by single surgeon［J］.Surg Endosc，2008，22(6):1452-1458.

［3］郭小剛，張斌，王建國，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)療效對比分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12(1):42-43.

［4］Tong D K，Law W L.Laparoscopic versus open right hemicolectomy for carcinoma of the colon［J］.JSLS，2007，11(1):76-80.

［5］Tekkis P P，Senagore A J，Delaney C P，et al.Evaluation of the leaming curve in laparoscopic colorectal surgery:comparison of right-sided and left-sided resections［J］.Ann Surg，2005，242(1):83-91.

［6］李東坤，張青松，花連才，等.老年人結(jié)腸和直腸癌合并急性梗阻的外科治療［J］.中國綜合臨床，2009，25(6):648-649.

［7］何應(yīng)新，林樹文，郭黎.腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的近期臨床療效觀察［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(20):37-38.

［8］李惠鵬，時連權(quán)，王輝.老年人結(jié)腸癌93例外科診治分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14(4):558-559.

［9］郭世強，丁瑛.結(jié)腸癌腹腔鏡下切除與開腹切除的短期療效對比［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(10):22-23，32.

［10］王天寶，石漢平，林維浩，等.快速康復(fù)外科在結(jié)腸癌圍手術(shù)期應(yīng)用價值的初步探討［J］.中華腫瘤防治雜志，2010，17(22):1868-1870.

［11］黃祥魁.腹腔鏡和開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床效果比較［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(1):64-65.

［12］梁建龍，梁麗雪.結(jié)腸癌致急性腸梗阻的手術(shù)治療50例療效分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(3):65，67.

［13］陳強，師陽，劉護(hù)民，等.左半結(jié)腸及直腸癌并急性腸梗阻46例外科治療［J］.中國綜合臨床，2010，26(4):344-346.

［14］宋越.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床評價［J］.中華腫瘤防治雜志，2011，18(6):447-449.

［15］中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2006版)［J］.外科理論與實踐，2006，11(5):462-464.

［16］陳延林，秦誠，何德云.腔鏡輔助下伴不全性腸梗阻的右半結(jié)腸癌根治術(shù)臨床分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(8):861-863.

［17］Fleshman J，Sargent D J，Green E，et al.Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial［J］.Ann Surg，2007，246(4):655-662.

［18］Champault G G，Barrat C，Raselli R，et al.Laparoscopic versus open surgery for colorectal carcinoma:a prospective clinical trial involving 157 cases with a mean followup of 5 years［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(2):88-95.

［19］王國斌，牛彥峰，盧曉明，等.腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)的療效分析［J］.中華普通外科雜志，2006，15(8):561-564.

［20］Nakamura T，Onozato W，Mitomi H，et al.Retrospective，matched case-control study comparing the oncologic outcomes beteen laparoscopic surgery and open surgery in patients with right-sided colon cancer［J］.Surg Today，2009，39(12):1040-1045.

［21］Liang J T，Lai H S，Lee P H.Laparoscopic medial-tolateral approach for the curatie resection of right-sided colon carcer［J］.Ann Surg Oncol，2007，14(6):1878-1879.

［22］Scala A，Huang A，Dowson H M，et al.Laparoscopic colorectal surgery-results from 200 patients［J］.Colorectal Dis，2007，9(8):701-705.

［23］馮興旺，陳勇，文宇，等.腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)57例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009，13(5):345-348.

［24］Lee S D，Lin S B.D3 lymphadenectomy using a medial to lateral approach for curable right-sided colon cancer［J］.Int J Colorectal Dis，2009，24(3):295-300.