李連華，王 浩，張 妍，蔡艷紅，張建政，劉 智，孫天勝

橈骨頭骨折是成人肘部最常見的骨折，約占全身骨折的0.8%，在肘部骨折中占17% ～19%［1］。橈骨頭骨折最常用的骨折分型是Mason分型，由Mason在1954年提出，后來由Hotchkiss在1997年進行改良［2-3］，其中MasonⅢ型骨折是指骨折累及整個橈骨頭，移位在2 mm以上的粉碎性骨折，約占橈骨頭骨折的22%［4］。對于Ⅲ型骨折，30年前的觀念是行橈骨頭切除，隨著近30年來研究的深入，人們逐漸認識到橈骨頭是維持肘關節(jié)穩(wěn)定的重要結構，因此治療方式轉變?yōu)檫M行橈骨頭重建，對于無法通過手術內固定重建的，需要進行橈骨頭假體置換［5-7］。假體置換與切開復位內固定術哪種治療效果更優(yōu)，目前尚無定論，臨床研究都還局限于小樣本研究［8-16］。為獲取最佳證據(jù)，指導臨床實踐，結合目前最新的研究成果，我們對國內外有關橈骨頭Ma-sonⅢ型骨折假體置換和切開復位內固定術治療的對比研究進行了系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 納入標準 研究設計采用前瞻性或回顧性的臨床對照試驗。研究對象為橈骨頭MasonⅢ型骨折需要手術治療的成年患者。干預措施為比較假體置換和切開復位內固定術治療的效果。主要結局指標為術后功能和并發(fā)癥的發(fā)生情況，次要結局指標包括 Broberg and Morrey 肘關節(jié)評分［17］、肘關節(jié)活動受限、異位骨化的發(fā)生情況等。

1.2 排除標準 研究對象排除標準包括骨骺未發(fā)育成熟的未成年人骨折、病理性骨折、骨折超過21 d、研究依從性差者。文獻剔除標準包括樣本量＜10、重復發(fā)表、未提供充分原始數(shù)據(jù)且索取無果者。

1.3 檢索方法 參照Cochrane協(xié)作網Cochrane Musculoskeletal Group建議的檢索策略，計算機檢索PubMed(1950年 6月—2013年 3月)、MEDLINE(1950年6月—2013年3月)、EBM(2013年第1季度)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisk，1978年6月—2013年3月)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(Wanfang Data，1990年6月—2013年3月)和中國學術期刊網(CNKI，1981年6月—2013年3月)，手工檢索《中華外科雜志》、《中華骨科雜志》、《中華創(chuàng)傷骨科雜志》、《創(chuàng)傷外科雜志》、《中華矯形外科雜志》、《骨與關節(jié)損傷雜志》和《實用骨科雜志》。英文檢索詞包括:radial head，MasonⅢ，comminuted fractures，arthroplasty，replacement，prosthesis，open reduction and internal fixation。中文檢索詞包括:橈骨頭骨折、切開復位內固定、假體置換、比較、對比等。文種不進行限制。

1.4 評價方法 研究的選擇由2名評價員獨立選擇試驗、提取資料并交叉核對，確保文獻提取和質量分析的結果具有一致性。證據(jù)的質量評價由2名評價員進行文獻的質量評價，前瞻性隨機對照研究(RCT)根據(jù)改良的Jadad量表［18］評估納入研究的方法學質量，回顧性對照觀察研究(CCT)根據(jù)Newcastle-Ottawa scale(NOS)評分［19］評估納入研究的方法學質量。納入研究的NOS評分見表1。

1.5 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計分析采用Stata 12.0軟件(Stata Corporation，Texas，USA)，效應量指標采用比值比(OR)及其95%CI。應用Breslow-Day方法檢驗納入文獻間的異質性，當研究間無統(tǒng)計學異質性時(P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效應模型進行Meta分析;當研究間存在統(tǒng)計學異質性時(P＜0.1，I2＞50%)，盡可能找出異質性的來源，如仍無法消除異質性，若具有臨床一致性，用隨機效應模型進行分析，否則采用描述性分析。為檢驗納入單個文獻對Meta分析結果的影響，分別在去掉某篇文獻后對剩余文獻進行Meta分析。采用Egger＇s方法檢驗納入文獻的發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果 共查到相關文獻187篇。通過閱讀文題、摘要和全文，排除與本系統(tǒng)評價目的不符、綜述、臨床單樣本無對照的研究、無對照的隨訪或重復發(fā)表文獻后，剩下6篇文獻［8-13］。研究地點均在我國，4 篇為中文［10-13］，2 篇為英文［8-9］。納入研究的基本情況見表1。

表1 假體置換和切開復位內固定術治療成人橈骨頭MasonⅢ型骨折Meta分析納入研究文獻的基本特征

2.2 主要結局指標

2.2.1 功能評價:有6個研究報告了功能評價情況［8-13］，共196例，所有報告均采用Broberg and Morrey肘關節(jié)評分標準報告優(yōu)良率，各研究間異質性較為明顯(P=0.11，I2=43.7%)，應用敏感性分析，可見Ruan等［9］研究偏離中線較多，說明Ruan等研究可能是異質性來源，見圖1。去除Ruan等的研究，再次進行異質性檢驗發(fā)現(xiàn)異質性消除(P=0.50，I2=0.0%)，采用固定模型，如圖2所示，總體的Meta分析結果顯示 OR=2.48(1.20，5.13)，P=0.01，功能評價的優(yōu)良率假體置換要比切開復位內固定好。采用Egger＇s方法檢驗納入文獻的發(fā)表偏倚，P=0.46，無顯著性發(fā)表偏倚。

2.2.2 并發(fā)癥:有4個研究［8-11］報告了總并發(fā)癥的發(fā)生率，共154例，各研究間無明顯異質性(P=0.81，I2=0.0%)，采用固定模型進行分析，Meta分析結果顯示 OR=0.24(0.09，0.59)，P=0.00，并發(fā)癥發(fā)生率關節(jié)置換比切開復位內固定顯著減少。采用 Egger＇s方法檢驗納入文獻的發(fā)表偏倚，P=0.73，無顯著性發(fā)表偏倚。

圖1 假體置換和切開復位內固定術治療成人橈骨頭MasonⅢ型骨折功能評價的敏感性分析

圖2 假體置換和切開復位內固定術治療成人橈骨頭MasonⅢ型骨折功能評價Meta分析結果(森林圖)

2.3 次要結局指標

2.3.1 異位骨化:有4個研究［8-11］報告了功能評價情況，共154例，各研究間異質性不明顯(P=0.39，I2=0.0%)采用固定模型，Meta分析結果顯示OR=0.59(0.17，2.06)，P=0.41，兩種治療方法術后移位骨化的發(fā)生率相當。采用Egger＇s方法檢驗納入文獻的發(fā)表偏倚，P=1.00，無顯著性發(fā)表偏倚。

2.3.2 肘關節(jié)活動受限:有3個研究［8-10］報告了肘關節(jié)活動受限(活動范圍減少超過30°)情況，共89例，各研究間異質性不明顯(P=0.71，I2=0.0%)采用固定模型，Meta分析結果顯示 OR=0.57(0.15，2.24)，P=0.42，兩種治療方法術后肘關節(jié)活動受限的發(fā)生率相當。采用Egger＇s方法檢驗納入文獻的發(fā)表偏倚，P=1.00，無顯著性發(fā)表偏倚。

2.3.3 Broberg and Morrey肘關節(jié)評分:有3個研究［8，10-11］報告了 Broberg and Morrey 肘關節(jié)評分情況，共132例，研究中沒有提供算術均數(shù)與標準差，但提供了最大、最小值者，用Cochrane手冊中處理缺失值的方法進行換算。各研究間異質性較為明顯(P=0.01，I2=79.2%)，應用敏感性分析發(fā)現(xiàn) Chen等［8］的研究偏離中線較多，說明Chen等研究可能是異質性來源。去除Chen等的研究，再次進行異質性檢驗發(fā)現(xiàn)異質性消除(P=0.79，I2=0.0%)。采用固定模型，Meta分析結果顯示 SMD=1.16(0.51，1.81)，P=0.001，Broberg and Morrey肘關節(jié)評分假體置換要比切開復位內固定好。

3 討論

MasonⅢ型橈骨頭骨折通常是由高能量損傷造成的，受傷機制為摔倒時患側肢體外伸，肘關節(jié)屈曲，在軸向和外翻應力作用下，橈骨頭與肱骨頭撞擊所致。對MasonⅢ型骨折的治療存在爭議，過去常采用的橈骨頭切除術因為存在較多的遠期并發(fā)癥，目前轉變?yōu)橹亟锕穷^的手術。特別是對于合并韌帶損傷、肘關節(jié)不穩(wěn)定時，一定要設法重建橈骨頭，恢復橈骨頭的完整性與力學傳導性，實現(xiàn)肘關節(jié)的穩(wěn)定性與靈活性。重建橈骨頭的手術包括假體置換和切開復位內固定術，一般認為，術中無法通過切開復位內固定重建的，才選擇假體置換術，但這往往需要憑借術者自身的經驗及手術的熟練程度來判定，沒有嚴格的適應證可供選擇。

切開復位內固定術治療粉碎性橈骨頭骨折的效果文獻報告不一致，Businger等［20］應用“On-table”重建技術進行橈骨頭重建，6例粉碎性橈骨頭骨折(2例MasonⅢ型，4例Mason IV型)平均隨訪10年，除了1例出現(xiàn)輕度關節(jié)退變外，其余功能恢復都非常滿意，Broberg and Morrey肘關節(jié)評分平均97分。Nalbantoglu等［21］報道切開復位內固定術治療25例MasonⅢ型橈骨頭骨折，其中包含7例合并肘關節(jié)脫位患者(也即Mason IV型)，平均隨訪2年以上，Broberg and Morrey肘關節(jié)評分平均87分，3例出現(xiàn)關節(jié)退變，2例骨折延遲愈合，其中1例在進行植骨術后愈合，5例輕度疼痛，1例重度疼痛。Ring等［22］應用切開復位內固定術治療30例Mason II型骨折和26例MasonⅢ型骨折，結果非粉碎性的Mason II型骨折功能恢復良好，而粉碎性骨折塊超過3塊的14例MasonⅢ型骨折中，13例效果都不滿意。

對橈骨頭假體置換術治療橈骨頭粉碎性骨折的效果報告也不一致。2006年梅國華等［23］采用Judet雙極假體置換術治療橈骨頭粉碎性骨折10例，平均隨訪14.9 個月，肘關節(jié)屈/伸活動平均 134°/9°，旋前/旋后平均79°/84°，MEPS評分平均 93分，優(yōu)良率為90%。2012年查曄軍等［24］應用組配型橈骨頭假體置換治療橈骨頭粉碎性骨折22例，平均隨訪13個月，結果肘關節(jié)屈伸活動度平均126°，前臂旋轉活動度167°，MEPS評分平均 94分。Flinkkila等［25］報道了37例組配型金屬橈骨頭假體置換術治療橈骨頭骨折，平均隨訪50個月，25例得到了完整隨訪，平均MEPS為86分，9例因為松動進行了翻修，3例發(fā)生了松動但還未進行翻修，發(fā)生松動的時間平均為術后11個月。

這些結果不一致的報道給我們的臨床決策帶來困擾，為此我們對比較假體置換和切開復位內固定手術效果的臨床研究進行了二次研究，一共檢索到了9個對二者進行比較的研究，除了納入研究的6個之外，Leigh等［14］的研究選取的病例中橈骨頭骨折均是Moson IV型，骨折粉碎程度沒有可比性，被剔除;其余的兩個研究［15-16］與納入6個研究中的兩個研究［8-9］病例重復，也被剔除。

我們的研究結果顯示，治療橈骨頭MasonⅢ型骨折，在功能評價方面，Broberg and Morrey肘關節(jié)評分及優(yōu)良率假體置換都要顯著比切開復位內固定術好，在并發(fā)癥發(fā)生方面也要比切開復位內固定術少。對于術后異位骨化、肘關節(jié)活動受限等方面，兩者的療效相當。目前對假體置換還缺少中長期的隨訪結果，對是否存在假體置換的松動、假體磨損等方面還不明確，因此還要謹慎接受這一結論。在進行臨床決策時，應結合患者實際情況，根據(jù)假體置換與切開復位內固定術的優(yōu)缺點，選擇合適的治療方法。

本研究中2個RCT均為Jadad評分質量低的研究，沒有質量較高的RCT研究，對研究結果可能會造成偏倚。另外，對于連續(xù)變量有的研究未提供標準差，通過換算獲得標準差，可能會帶來偏倚，這些都可能對結局造成影響。該研究結果的可靠性仍需要多中心、大樣本長期隨訪的RCT試驗證實。

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