劉思容，榮新洲，樊桂成，張 濤，李慶輝，李松澤，魏亞明

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約有9240萬(wàn)成人糖尿病患者［1］，其一生中發(fā)生足部潰瘍的概率高達(dá)25%［2］，而下肢截肢患者中有50% ～70%是糖尿病足［3］，位居非外傷性截肢之首。截肢后患者的生活質(zhì)量明顯下降，而5年生存率降低至30% ～80%［4-6］。某些糖尿病足患者伴大量濕性壞疽時(shí)，短時(shí)間內(nèi)可以出現(xiàn)進(jìn)行性頑固性低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血，而這種現(xiàn)象嚴(yán)重影響著糖尿病足的局部治療［7-8］，因此探討這種現(xiàn)象的發(fā)生原因與對(duì)策，對(duì)糖尿病足的治療有重要意義。筆者對(duì)2010年1月—2013年1月因糖尿病足伴濕性壞疽而收入院的30例資料整理發(fā)現(xiàn)，臨床上確實(shí)存在濕性壞死性糖尿病足引發(fā)進(jìn)行性低蛋白血癥的現(xiàn)象，而手術(shù)清創(chuàng)可以阻止這一情況的進(jìn)一步惡化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究隨機(jī)抽取2010年5月—2013年5月在本院就診的糖尿病足患者30例，男18例，女12例，年齡39～82歲，2型糖尿病患者，足部潰瘍Wagner分級(jí)3～4級(jí)，局部伴有明顯異味?；颊呷朐汉缶M(jìn)行了相關(guān)檢查并控制原發(fā)病和改善局部與全身營(yíng)養(yǎng)狀況，足部潰瘍采用常規(guī)清創(chuàng)換藥，擇期行足部清創(chuàng)手術(shù)(包括截肢術(shù))，徹底清創(chuàng)止血后立即行負(fù)壓引流術(shù)治療。

1.2 清創(chuàng)方法 在腰硬聯(lián)合麻醉下，消毒鋪巾，用手術(shù)刀沿創(chuàng)緣2～3 mm處切除壞死組織，若止血效果良好，用4.75～5.25 g/L碘伏消毒液清洗創(chuàng)面并立即行負(fù)壓引流術(shù)(負(fù)壓裝置為山東威高新生醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn));若止血效果不好，用4.75～5.25 g/L碘伏消毒液清洗創(chuàng)面后加壓包扎，術(shù)后第2天行負(fù)壓引流術(shù)。

1.3 檢查指標(biāo) 收集本組血液送檢標(biāo)本，分別對(duì)白蛋白、血紅蛋白及尿蛋白水平做動(dòng)態(tài)觀察，并比較清創(chuàng)前后的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，應(yīng)用單因素方差分析和t檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

糖尿病足患者出現(xiàn)大量濕性壞疽時(shí)，入院后出現(xiàn)進(jìn)行性低白蛋白血癥和貧血，清創(chuàng)(包括截肢術(shù))前后到低谷，3～5 d后開始穩(wěn)步上升，其中術(shù)前2 d血白蛋白和血紅蛋白水平與術(shù)前第9天比較有顯著差異(t值分別為 58.70、8.88，P ＜0.01)，術(shù)后第 1天血白蛋白和血紅蛋白水平與術(shù)后第9天比較有顯著差異(t值分別為 27.71、10.41，P ＜ 0.01)，見(jiàn)表1、圖1。部分患者住院期間一直存在蛋白尿陽(yáng)性。

表1 濕性壞死性糖尿病足患者術(shù)前、后血漿白蛋白和血紅蛋白含量變化(±s，g/L，n=30)

表1 濕性壞死性糖尿病足患者術(shù)前、后血漿白蛋白和血紅蛋白含量變化(±s，g/L，n=30)

注:與術(shù)前第9天比較，bP＜0.01;與術(shù)后第9天比較，dP ＜0.01

時(shí)間 血漿白蛋白 血紅蛋白術(shù)前第9天28.4 ±0.7 106.0 ±8.0術(shù)前第5 天 24.2 ±0.7 87.0 ±8.0術(shù)前第2 天 18.2 ±0.6b 79.0 ±15.0b手術(shù)清創(chuàng) 16.6 ±0.6 76.0 ±13.0術(shù)后第1 天 15.7 ±0.6d 74.0 ±5.0d術(shù)后第5 天 17.5 ±7.8 81.0 ±8.0術(shù)后第9 天 20.4 ±0.7 88.0 ±5.0術(shù)后第13 天 23.9 ±0.6 94.0 ±10.0術(shù)后第17天27.8 ±0.7 101.0 ±10.0

圖1 濕性壞死性糖尿病足患者清創(chuàng)術(shù)前、后血漿白蛋白和血紅蛋白含量變化

3 典型病例

【例1】 女，70歲，右糖尿病足，糖尿病史8年，血糖8～12 mmol/L，足背皮膚破潰約8 cm×12 cm，大量膿性滲出物及壞死組織，伴惡臭，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。清創(chuàng)前后尿蛋白陽(yáng)性(+)。術(shù)前第9天血漿白蛋白27.4 g/L，清創(chuàng)前血漿白蛋白進(jìn)行性下降，曾給予20%白蛋白50 ml/d，2 d，其下降速度減緩，但未停止，之后繼續(xù)快速進(jìn)行性下降，而在手術(shù)徹底清創(chuàng)止血后立即行負(fù)壓引流術(shù)，血漿白蛋白在手術(shù)后2～3 d停止下降，然后穩(wěn)步上升。出院時(shí)血漿白蛋白26.8 g/L。見(jiàn)圖2。

【例2】 女，47歲，右糖尿病足，糖尿病史4年，血糖11～14 mmol/L，足底破潰潛行至足背，大量膿性分泌物及壞死組織、惡臭。尿蛋白(+)?；颊呷朐簳r(shí)血漿白蛋白24.7 g/L，開始短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性下降，形成頑固性低蛋白血癥，并出現(xiàn)胸腔積液，生化檢查為漏出液，持續(xù)補(bǔ)充白蛋白，其下降速度有所減緩，但仍然無(wú)法停止。手術(shù)徹底清創(chuàng)(截肢術(shù))后2～3 d血漿蛋白下降停止，開始轉(zhuǎn)為穩(wěn)步上升，停止補(bǔ)充白蛋白后有小幅度下降，隨即再次上升，見(jiàn)圖3。當(dāng)血漿白蛋白回升到一定程度，胸片顯示胸腔積液消失。出院時(shí)血漿白蛋白上升至29 g/L。

圖2 濕性壞死性糖尿病足患者清創(chuàng)術(shù)前、后血漿白蛋白含量

圖3 濕性壞死性糖尿病足患者清除術(shù)前、后血漿白蛋白含量

4 討論

隨著我國(guó)人民生活水平的提高、壽命的延長(zhǎng)，相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的相對(duì)不足和缺乏，導(dǎo)致某些疾病如代謝性、血管性疾病的發(fā)生率明顯增加，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率亦相應(yīng)增加。糖尿病足、慢性血管性潰瘍、壓瘡等疾病發(fā)病率近年來(lái)呈現(xiàn)明顯上升的趨勢(shì)?；谏鲜鲈?，我國(guó)慢性創(chuàng)面患者與發(fā)達(dá)國(guó)家比較，在入院時(shí)往往更加嚴(yán)重，如局部大量組織壞死伴惡臭，創(chuàng)口深在、復(fù)雜，感染部位深達(dá)肌腱及骨骼并可出現(xiàn)多個(gè)潛行腔隙，且伴多重細(xì)菌感染［9-15］。慢性創(chuàng)面伴有大塊組織濕性壞死時(shí)，可以出現(xiàn)消瘦、貧血、低蛋白血癥、甚至胸、腹腔積液等，糖尿病足患者此現(xiàn)象更為常見(jiàn)。但是目前尚不能完全理解該現(xiàn)象發(fā)生原因、規(guī)律，也不知道它的有效干預(yù)手段。

術(shù)前糖尿病足患者的血白蛋白、血紅蛋白水平往往呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，而且單純補(bǔ)充白蛋白或紅細(xì)胞并不能使其升高。手術(shù)清創(chuàng)干預(yù)3～5 d后，其血白蛋白、血紅蛋白水平停止下降。即使不補(bǔ)充白蛋白或紅細(xì)胞，其血中濃度也能穩(wěn)步上升。術(shù)前血中蛋白進(jìn)行性降低的現(xiàn)象可能由多種原因造成，如創(chuàng)面丟失、尿液丟失、機(jī)體消耗過(guò)大、合成抑制等。有研究認(rèn)為，慢性創(chuàng)面雖然可以丟失一些蛋白，但數(shù)量仍然有限，尚不足以影響血中蛋白水平，嚴(yán)重壓瘡患者也是如此［16-21］。本研究結(jié)果顯示，雖然患者在住院期間一直存在尿蛋白陽(yáng)性，這與糖尿病病程、血壓及腎功能密切相關(guān)［22-24］，但是單純的手術(shù)清創(chuàng)后其血中蛋白含量增加，說(shuō)明尿液丟失也不占主導(dǎo)地位。那么是否存在機(jī)體消耗過(guò)大和合成抑制的問(wèn)題?此前的研究表明，壞死組織分解物(勻漿液)能夠和內(nèi)毒素一樣引起機(jī)體炎癥反應(yīng)［25-26］，勻漿液所含的多胺中以腐胺為主［27］，而腐胺不僅能導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)，還能誘導(dǎo)肝腎細(xì)胞凋亡［28-29］，引起機(jī)體蛋白消耗過(guò)大，肝臟蛋白合成受阻，腎臟蛋白丟失增加。手術(shù)清創(chuàng)可以達(dá)到清除壞死組織和減少微生物負(fù)荷的目的［30-31］，再行負(fù)壓吸引維護(hù)清創(chuàng)［32-33］，既能消除壞死物中的腐胺對(duì)機(jī)體的損害，也能減輕因感染對(duì)全身的影響?；颊呤中g(shù)清創(chuàng)后第2～3天血漿白蛋白及血紅蛋白降至谷值，我們推測(cè)的原因可能是:①手術(shù)清創(chuàng)造成更多的創(chuàng)面丟失及損耗;②手術(shù)清創(chuàng)并做負(fù)壓引流術(shù)雖然可以徹底清除創(chuàng)面壞死組織及細(xì)菌［32］，但已經(jīng)吸收入血的腐胺、尸胺及內(nèi)毒素?zé)o法立即排出體外，故出現(xiàn)清創(chuàng)后血漿白蛋白和血紅蛋白仍然持續(xù)降低的延遲效應(yīng)，術(shù)后3～5 d患者白蛋白及血紅蛋白逐漸上升，部分患者胸腔積液也隨之消失。這一結(jié)果強(qiáng)烈提示創(chuàng)面壞死物可能對(duì)機(jī)體造成損害，也說(shuō)明及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)在此類患者治療中的重要性。

綜上所述，嚴(yán)重糖尿病足患者出現(xiàn)進(jìn)行性的低蛋白血癥和貧血，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)樣的改變，其中的原因可能是壞死組織產(chǎn)生大量腐胺等多胺類物質(zhì)［34］，通過(guò)創(chuàng)面吸收入血，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，影響肝臟細(xì)胞的合成功能。而及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)是降低局部多胺含量、減少其吸收、防止糖尿病足患者進(jìn)行性低蛋白血癥發(fā)展的有效治療方法之一。

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