康愛梅，周 欣

因供心的缺乏，多數(shù)終末期心臟病患者在等待供體過程中死亡。在發(fā)達國家也只有少數(shù)病例實施了心臟移植術。如果能為這些患者提供合適的輔助循環(huán)裝置，則大多數(shù)有望得救或過渡到心臟移植［1］。作為心臟移植的“橋梁”或輔助心臟術后心臟功能的心室輔助裝置(VAD)已在臨床開始應用，能夠部分或完全替代病損的心臟，補償其生理功能［2］。2011—2012年，我院心血管外科完成了7例實驗山羊置入左心輔助裝置(LAVD)的手術。LAVD心內植入手術由于操作難度大［3］，術后易出現(xiàn)心力衰竭、血細胞損傷、血栓形成等并發(fā)癥;實驗中動物由于體重、力量、與人交往的排斥性和不配合性等原因［4-6］，易出現(xiàn)管道滑脫、感染等。根據(jù)手術的要求和動物的特性制定出針對性的術后護理措施，可有效提高實驗質量和效率，現(xiàn)將具體護理措施總結如下。

1 資料與方法

1.1 實驗動物 雜交雌性波爾山羊7只，均來自湖北省農科院飼養(yǎng)農場。體重38～44 kg，身長70～80 cm，外形健壯，體檢指標均在正常范圍。術前2周進行檢疫、驅蟲并備自體血;術前1天備皮并保暖;術前24 h禁飼、12 h禁飲。

1.2 LVAD 自主研制的心尖軸流泵(圖1)為圓柱形，外殼由鈦合金制成，直徑18.4～20.6 mm，出口由12 mm口徑的人工血管導引。

圖1 自主研制的心尖軸流泵

1.3 手術方式 實驗山羊手術均右側臥保定。麻醉前阿托品0.03 mg/kg、氯胺酮3mg/kg肌內注射;氣管插管，呼吸機機械通氣15/min，潮氣量7 ml/kg;氯胺酮∶丙泊酚(1∶2)靜脈泵入，維持麻醉;頸靜脈置管:切開皮膚，暴露頸靜脈，分離血管，并留置雙重結扎線［7］。經(jīng)左側第4肋間隙開胸，用12 mm直徑人造血管與胸降主動脈行“端－側”吻合，切開心包，在左心尖部用特制的環(huán)形心肌打孔器將直徑約15 mm的心肌切除，肝素化后將泵通過切口插入左心室，使入口與心室相通，間斷縫合泵的環(huán)狀縫合裙與心肌后嚴密止血。開始啟動血泵后去除人造血管的阻斷鉗，調節(jié)泵轉速，測定心腔壓力及血泵的轉速、電壓、電流。置胸腔引流管，關閉胸腔。

2 術后護理

2.1 動物床單元的維護 2012年我院自主設計了可拆卸組合式動物轉運監(jiān)護床［8］，具有如下優(yōu)點:①術后可將山羊直接從手術臺轉運到監(jiān)護室，避免了實驗動物因術后多次搬運造成的痛苦和困難;②該床為圍欄式，限制了山羊活動的周徑，便于心電監(jiān)護及輸液管道的護理;③制作材質光滑、不傷及動物，易于清理和消毒;④能適時調節(jié)高度，保證了動物胸腔引流管、尿管的引流;⑤動物實驗結束后拆卸存放，節(jié)省室內空間［9］。術后正確使用動物轉運監(jiān)護床，用畢做好維護、保養(yǎng)。

2.2 環(huán)境維護 ①溫度、濕度是影響動物體熱平衡的重要因素之一，過低或過高，不僅會使動物感到不舒適，同時也影響動物的代謝。術后保證室內溫度維持在12～24℃，濕度維持在40% ～70%。②光照強度和光照周期也可影響動物的生理和行為［10］。監(jiān)護室安裝紅外線攝像系統(tǒng)，白天采用自然光源，晚上利用紅外線攝像，盡量避免強光對動物的照射。工作人員通過攝像系統(tǒng)實時觀察和記錄術后動物的情況，以保證動物實驗結果的科學性、可靠性和可重復性。③山羊屬反芻動物，在注意力分散的情況下不能很好地反芻，影響營養(yǎng)吸收與利用，所以在操作過程中要做到四輕(說話輕、操作輕、關門輕、走路輕)［11］，人員有序輪替，盡量避免嘈雜的聲音。

2.3 基礎觀察 ①實驗山羊麻醉未醒時，注意觀察山羊的體位，勿扭曲其頸部以保持呼吸暢通，及時清除口腔鼻腔分泌物，以防誤吸，觀察山羊有無咳嗽、流涕;②動物手術后蘇醒前體溫多偏低，容易誘發(fā)心律失常和血壓不穩(wěn)定［12］，術后早期注意山羊體溫復蘇，必要時穿保暖外衣同時利用空調(暖氣)保持室內溫度，維持體溫在38～39.6℃;③術后常規(guī)給予心電監(jiān)護，維持心率80～100/min，維持平均血壓90 mmHg、中心靜脈壓 10 ～14 mmHg［13］，觀察心率、血壓變化的規(guī)律;④觀察山羊有無反芻、流涎、雙耳有無下垂、四肢站立是否有力;⑤定時監(jiān)測活化凝血時間(ACT)、D-D2、游離血紅蛋白、血糖、血清生化、血氣分析等指標。

2.4 管道維護 實驗山羊術后早期多自行取俯臥位。胸部傷口除用彈力繃帶局部固定外，還要用繃帶在羊周身纏繞固定;胸腔引流管放置于轉運監(jiān)護床床下，護理人員要時時根據(jù)山羊的位置更換胸腔引流瓶放置的地方，定時用負壓吸引，保持引流的通暢，并觀察引流量、顏色和性狀及時告知醫(yī)生;中心靜脈壓管道在穿刺處與皮膚縫合，并用優(yōu)力舒膠布固定、紗布包扎，防止管道外力拖拽、山羊啃咬，觀察穿刺處有無血液和液體滲漏［14］。血泵的導線則按線形固定在山羊身上，防止管道扭曲、打折、銜接處松脫［15］及山羊躁動時滑脫。

2.5 營養(yǎng)支持維護 術后早期因山羊麻醉未完全清醒不給任何飲食，清醒后1 h輔助喂水，然后飼喂適口且易于消化的青飼，以增強山羊的食欲，促進腸管蠕動;術后24 h飼喂青干草，應稍加切割，以提高飼草利用率和采食速度［16］，降低瘤胃鼓氣的風險及腸道阻塞的發(fā)生率，提高消化率;術后山羊采食量下降，根據(jù)24 h出入量及時靜脈補液，必要時輸入氨基酸等營養(yǎng)物補充能量損耗。

2.6 出血、溶血和血栓的護理 術后要觀察記錄血泵的轉速、電壓、電流變化。當轉速達 8000～10 000r/min時，血泵可以維持實驗動物正常血壓;當血泵轉速低于6000 r/min時，提示血泵內有血栓形成，需調整泵速。術后早期抗凝治療首選肝素，每4～8 h測一次ACT，根據(jù)ACT值調整肝素泵入的劑量。通過實驗數(shù)據(jù)分析 ACT值應維持在180～250 s，＜180 s易致血泵內血栓形成。術后觀察山羊結膜、尿便的顏色，胸腔引流量及四肢活動度，了解有無出血或血栓形成。

2.7 感染防治 實驗山羊感染可由于手術室或監(jiān)護室的空氣污染，也可由于工作人員操作污染和來自山羊的尿、便污染。在護理過程中注意無菌操作，早期應用大劑量抗生素預防感染，并注意滲血的充分引流，避免局部血液淤積，及時更換敷料［15］。做好環(huán)境維護，及時清除山羊的排泄物，定期進行空氣消毒。

2.8 實驗資料記錄和保管 動物護理記錄和生化檢查資料、X線片、手術方案、病理切片等共同構成完整的實驗病歷。所有的護理記錄要做到及時、客觀、準確、真實、完整、簡明扼要;所有的記錄單都要有記錄人及更改人的親筆簽名和簽名時間。實驗病歷和動物的相關資料、實驗錄像最后集中歸為實驗檔案，由專人整理、管理。

3 結果

本組實驗山羊7例，其中3例為預實驗，4例為活體實驗。4例中有1例實驗山羊術中遠端血管吻合不良，致術中大量出血，同時輔助裝置測壓孔(測左室壓力)金屬連接不完善，致輸出端漏氣至心內大量氣栓形成，心臟停搏，術中死亡;另3例平均存活70 h，解剖檢查發(fā)現(xiàn)1例心尖部輔助裝置與人工血管接頭部松脫，1例左心室測壓穿刺孔斷裂致術后大出血死亡，1例血泵于術后30 h自動停轉，考慮血泵內血栓形成，抗凝治療不到位或者血泵內軸承磨損。

4 小結

動物實驗手術中對動物的護理，不但關系到手術可否完成，也直接影響最終的實驗結果［17-18］。本實驗中護理的宗旨就是減少術后出現(xiàn)的心力衰竭、感染、栓塞等并發(fā)癥，尤其注重對出血、抗凝治療的觀察和處理;維護心尖軸流泵的運轉，及時記錄參數(shù)信息，為實驗裝置的改進提供依據(jù);降低因動物躁動、管道脫落等導致的實驗失敗概率。參與動物實驗的護理人員，要時時總結護理要點，減小實驗誤差，使動物實驗更完善和規(guī)范化，穩(wěn)定手術實驗的成功率。同時期望通過配合醫(yī)療做好動物實驗的科研，從中發(fā)現(xiàn)新的科研思路，為人工心臟泵的臨床應用提供護理理論知識和實踐操作依據(jù)。

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