王愛華，李海峰

極早產(chǎn)NICU收治的患兒范圍是胎齡＜32周或出生體重＜1500 g的高危新生兒。極早產(chǎn)兒因自身免疫系統(tǒng)發(fā)育極不完善、侵入性的檢查治療技術(shù)及廣泛應(yīng)用抗菌藥物等易感因素［1］，使下呼吸道感染成為最易發(fā)生的感染性疾病。導(dǎo)致患兒發(fā)生下呼吸道感染的重要因素為病原菌的定植和污染，加之抗菌藥物不合理、不規(guī)范的使用加劇了病原菌的耐藥性，隨之多重耐藥菌株趨于增長(zhǎng)，使臨床抗感染治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本次調(diào)查對(duì)北京軍區(qū)總醫(yī)院2012年1月—2013年3月極早產(chǎn)NICU發(fā)生下呼吸道感染的69例患兒的痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，探討病原菌分布及耐藥性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月—2013年3月北京軍區(qū)總醫(yī)院極早產(chǎn)NICU收治患兒1526例，選擇診斷為下呼吸道感染的患兒69例(包括發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎27例)，男47例，女22例;胎齡 ＜28周21例，28～32周39例，32～37周9例;出生體重:＜800 g 5例，800～1000 g 12例，1000～1500 g 52例;均為出生后0.5～4 h內(nèi)入院，住院日最短19 d，最長(zhǎng) 165 d，平均住院日 60.33 d。

1.2 標(biāo)本采集 在檢查滅菌日期及包裝無損壞的情況下，采用一次性嬰兒吸痰器經(jīng)口腔或氣管插管插入氣管深部迅速吸出下呼吸道分泌物至痰液收集器中，密封后立即送至檢驗(yàn)科微生物室。

1.3 檢測(cè)與藥敏試驗(yàn)方法 依據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版的要求對(duì)合格痰標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2型全自動(dòng)微生物分析儀、ID-GN鑒定卡、AST-GN09藥敏卡完成細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)。具體方法與判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)操作，并采用標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出與分布 69例下呼吸道感染患兒送檢痰標(biāo)本共569例次，分離出133株病原菌。其中革蘭陰性菌132株，占99.25%;革蘭陽性菌1株，占0.75%。病原菌分布情況見表1。

2.2 病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率 83株鮑曼不動(dòng)桿菌菌株中，有34株為多重耐藥(CRAB)菌株，3株為泛耐藥(PDR-AB)菌株;25株肺炎克雷伯菌菌株中，有4株為多重耐藥(MDR-KP)菌株;16株銅綠假單胞菌菌株中，有5株為多重耐藥(MDRPA)菌株。占前3位的革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見表2。其余5種革蘭陰性菌和1種革蘭陽性菌因分離菌株數(shù)量少，對(duì)抗菌藥物的耐藥率未列入表中。

表1 極早產(chǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房69例下呼吸道感染患兒送檢痰標(biāo)本病原菌分布情況

表2 極早產(chǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房69例下呼吸道感染患兒痰標(biāo)本檢出率前3位的革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

3.1 發(fā)生感染的原因 極早產(chǎn)NICU收治的患兒均為胎齡＜32周或出生體重＜1500 g的高危新生兒，因其自身存在免疫系統(tǒng)發(fā)育極不完善、自身疾病程度危重等易感因素［2］，出生時(shí)常因窒息進(jìn)行復(fù)蘇搶救，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的侵入性診療、廣譜抗菌藥物的應(yīng)用、住院期間醫(yī)療設(shè)備和病區(qū)衛(wèi)生消毒不徹底等原因，使病原菌得以傳播和定植，尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌能在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間生存，可廣泛定植于物品表面、患兒開放的氣道、醫(yī)務(wù)人員的皮膚等處，導(dǎo)致醫(yī)源性感染，在院內(nèi)傳播暴發(fā)。肺炎克雷伯菌為條件致病菌，因各種侵入性診療(如復(fù)蘇搶救時(shí)患兒行氣管插管、留置中心靜脈導(dǎo)管等)、長(zhǎng)期使用抗菌藥物加重破壞了機(jī)體的防御功能，導(dǎo)致患兒自身免疫力繼續(xù)降低引發(fā)菌群失調(diào)而發(fā)生感染。特別是患兒行氣管插管等機(jī)械通氣輔助呼吸使發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的概率倍增，VAP是最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，是導(dǎo)致重癥患者高病死率和高醫(yī)療費(fèi)用的主要原因［3］。本研究69例下呼吸道感染患兒中，發(fā)生VAP 27例，占39.13%，提示臨床須加強(qiáng)防控措施。

3.2 病原菌分布及耐藥性分析 本調(diào)查結(jié)果顯示，極早產(chǎn)NICU下呼吸道感染患兒痰標(biāo)本中分離出的革蘭陰性菌占99.25%，說明革蘭陰性菌為下呼吸道感染的主要病原菌，鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌占前3位，均對(duì)氨芐西林、氨芐西林鈉－舒巴坦鈉、頭孢唑林鈉、頭孢曲松鈉等嚴(yán)重耐藥。大量抗菌藥物的不合理、不規(guī)范應(yīng)用，使病原菌呈現(xiàn)出多重耐藥性和泛耐藥性的增長(zhǎng)趨勢(shì)，加重了臨床治療難度。本調(diào)查結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌幾乎對(duì)所有可用的抗感染藥物耐藥，對(duì)常用抗菌藥物呈多重耐藥，對(duì)頭孢曲松的耐藥率達(dá)100%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4-5］。肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類等抗菌藥物敏感率100.00%，對(duì)β-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素類等耐藥，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物具有天然耐藥性，往往多種耐藥機(jī)制并存［6］，故對(duì)常用抗菌藥物高度耐藥，對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率≥50%，增長(zhǎng)趨勢(shì)與陳向陽等［7-9］的報(bào)道一致。

3.3 應(yīng)對(duì)措施 ①在使用抗菌藥物前，須及時(shí)留取痰標(biāo)本并送檢，臨床醫(yī)師結(jié)合經(jīng)驗(yàn)用藥、根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，優(yōu)化治療方案;②加強(qiáng)臨床合理使用抗菌藥物的培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)務(wù)人員合理、規(guī)范使用抗菌藥物意識(shí);③加強(qiáng)本地耐藥性監(jiān)測(cè)，提供準(zhǔn)確及時(shí)的細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握，提高臨床抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥水平;④建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率增長(zhǎng)時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施［8-12］;⑤發(fā)揮醫(yī)院感染管理監(jiān)督考評(píng)機(jī)制作用，達(dá)到降低醫(yī)院感染發(fā)生率的目的［12-16］。此外，提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性和嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作的意識(shí)、對(duì)發(fā)生VAP的患兒須每日進(jìn)行體征評(píng)估盡早拔管、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施、做好醫(yī)療設(shè)備和病區(qū)的清潔和消毒，也是阻斷多重耐藥菌感染的有效途徑。

總之，只有提高抗菌藥物應(yīng)用前標(biāo)本送檢率，及時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)化治療方案，加強(qiáng)病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)，合理、規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物，控制醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生，才能減少耐藥菌株的產(chǎn)生與擴(kuò)散，最大限度降低新生兒的病死率。

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