李 瑾

首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院心胸外科，北京 101100

冠狀動脈搭橋術是治療冠心病的手段之一，而非體外循環(huán)冠脈搭橋術因其對患者的生理干擾小、手術時間短、術后恢復快，被越來越多的心外科醫(yī)生及患者接受。然而，冠心病患者大多年齡大、病史長、病情重、伴發(fā)多種內(nèi)科疾病，肺部感染仍是術后常見的一種并發(fā)癥，這仍然困擾著心外科醫(yī)護人員，因此防止術后肺部感染仍是心外科醫(yī)護人員的重要內(nèi)容之一，我科對非體外搭橋術后患者的霧化吸入進行護理干預取得滿意效果。本文回顧我科2011年1月～2012年9月對30例非體外搭橋患者術后霧化吸入進行護理干預，對33例非體外搭橋患者術后霧化吸入進行傳統(tǒng)護理的臨床資料，現(xiàn)總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

63例患者術前均經(jīng)冠狀動脈造影確診，存在顯著的左主干病變，或類似左主干病變的前降支近端或左回旋支近端70%以上狹窄，或冠脈三支病變。急性心肌梗死并發(fā)室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂及伴發(fā)慢性阻塞性肺?。–OPD）或慢性腎病的患者未納入此次研究。其中，男53例，女10例；年齡 56～78 歲，平均（66±6）歲，其中≥70 歲 41例。不穩(wěn)定型心絞痛48例，合并陳舊性心肌梗死22例，高血壓病56例，糖尿病26例，高血脂52例。心功能分級：心功能Ⅰ級3例，Ⅱ級50例，Ⅲ級8例，Ⅳ級2例。冠狀動脈造影顯示左主干病變10例，2 支病變18例，3 支病變35例。心臟彩超、外周血管超聲及實驗室檢查均無手術禁忌證。將所有患者隨機分為干預組（30例）和對照組（33例），兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者知情同意。

1.2 方法

兩組患者術后均給予擴冠、抗凝、降脂、減慢心率、抗炎治療，對于高血壓患者予以降壓，糖尿病患者降糖治療，并給予霧化吸入。干預組在以上治療的基礎上采取積極護理干預，包括霧化吸入時的配合技巧、方法、體位及霧化液的溫度和流量。對照組給予常規(guī)的護理。

1.2.1 霧化吸入方法 兩組患者使用德國百瑞公司生產(chǎn)的BOYN Type 085 空氣壓縮泵，霧化吸入的藥液為：沐舒坦15 mg[1]+生理鹽水2 mL。兩組患者術后均持續(xù)霧化吸入，每次 5～10 min，每日 3 次，療程為 5 d。

1.2.2 干預組的護理方法 ①霧化的體位：癥狀輕、能配合治療的患者采取坐位或半臥位，病情危重、咳嗽無力的患者可將床頭抬高30 °，同時將床尾抬高15 °～30 °，此種體位有利于霧滴沉降于終末細支氣管[2]，充分發(fā)揮霧化藥效。②霧化量的調(diào)節(jié)：非體外搭橋術后患者切口疼痛、呼吸較淺、呼吸道應急能力差，若開始霧化時霧化量、濕度較大，大量冷霧氣快速進入上呼吸道，會導致支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喘憋、呼吸困難等[3]癥狀而不能耐受。因此宜采用漸進調(diào)節(jié)霧化量的吸入方法，從小霧量、低濕度開始，吸入1～2 min 待氣道適應后，再逐漸調(diào)至最大量，每次霧化吸入5～10 min。③霧化液的溫度：霧化吸入時將藥液加溫至30℃左右，可避免對呼吸道的刺激，氣道黏膜對藥液充分吸收，霧滴能進入到氣道深部[4]，能充分使氣管及支氣管擴張、濕化，促進了肺通氣功能，提高血氧飽和度。④霧化間隔時間：霧化吸入應根據(jù)痰液性狀掌握吸入間隔時間，使痰液保持糊狀[5]，避免出現(xiàn)氣促、呼吸困難等癥狀，當血氧飽和度降至90%以下時應停止霧化吸入，立即給予吸氧，防止低氧血癥的發(fā)生。筆者的經(jīng)驗是早晨7 點、下午14 點、傍晚20 點各進行一次，利于患者排痰，還不影響患者休息。對于痰液黏稠不易咳出者可臨時給予霧化吸入，必要時支氣管鏡吸痰。⑤霧化配合叩背：在每次霧化吸入的過程中，需要間歇1～2 min，在間歇期雙手叩擊背部，使藥液與痰液充分混合，增加氣道纖毛運動，同時可緩解患者的疲勞，使患者愿意配合治療。雙手叩擊節(jié)奏均勻，力度合適，患者舒服能耐受。⑥氧氣吸入：超聲波霧化產(chǎn)生的霧氣主要為水蒸氣，含氧量低，因此霧化吸入時應提高氧流量，調(diào)節(jié)氧流量至6～8 L/min，必要時行面罩、吸氧管雙給氧，可使血氧飽和度下降延遲，維持在92%以上。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后住ICU 時間、住院時間及術后肺部感染發(fā)生情況。

1.4 肺部感染的診斷

術后5 d 內(nèi)出現(xiàn)以下5 項中的任何4 項可確診：血常規(guī) WBC≥15 ×109/L；體溫≥38℃；出現(xiàn)咳嗽、咳痰；肺部聽診濕啰音；胸片提示肺部浸潤性改變。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件分析相關數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后住ICU 時間、住院時間比較

干預組患者術后ICU 時間為19.41h，而對照組為19.71h，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預組患者術后住院時間為7.84 d，而對照組為10.31 d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。術后心絞痛均消失，均治愈出院，無手術死亡。

表1 兩組術后住ICU時間、住院時間比較

2.2 兩組患者術后肺部感染發(fā)生率比較

干預組患者術后肺部感染發(fā)生率低于對照組（χ2=3.98，P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后肺部感染發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

冠狀動脈搭橋是治療冠心病的重要手段之一，大多數(shù)冠心病患者年齡偏大、伴發(fā)高血壓、糖尿病及高脂血癥，其中大部分患者有較長的吸煙史，伴發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫的患者亦不少見。非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術不需要體外循環(huán)，對患者的生理干擾少，還能有效改善心肌供血，術后恢復較體外循環(huán)手術患者快，但是術中及術后氣管插管，麻醉藥品的使用導致呼吸道分泌物增加，再加上術后手術切口疼痛以及患者擔心咳嗽振動可能影響切口愈合，這些因素均可導致非體外搭橋術后呼吸道分泌物排出困難，出現(xiàn)肺部感染及肺不張等并發(fā)癥，因此呼吸道護理也是術后護理的重點之一。

霧化吸入是將藥物經(jīng)吸入裝置分散成懸浮于氣體中的霧?；蛭⒘?，使藥物沉積于呼吸道和（或）肺部，可以達到消除炎癥、稀化痰液、解除支氣管痙攣、改善通氣的作用[6-7]。此外，霧化吸入具有藥物起效快、用藥量少、局部藥物濃度高而全身不良反應少等優(yōu)點，已成為呼吸系統(tǒng)疾病重要的輔助治療措施。

為了明確護理干預霧化吸入對預防非體外冠脈搭橋術后肺部感染的作用，筆者對霧化吸入進行了積極地護理干預。術后患者拔除氣管插管后給予鼻導管吸氧，采用沐舒坦15 mg[1]+生理鹽水2mL進行霧化吸入，每日3 次。對合并慢性支氣管炎、肺氣腫的患者，按醫(yī)囑給予解痙藥物霧化吸入[8]。

本次研究通過對30例非體外搭橋患者術后霧化吸入進行上述護理干預，術后肺部感染發(fā)生率顯著地低于對照組，有效地降低了非體外冠脈搭橋患者術后的肺部感染，術后患者住院時間相應地縮短。由此可見通過適時、全面、細致的霧化吸入護理干預能得到患者的積極配合；正確、舒適的霧化體位可明顯改善吸入時的舒適度；適當提高吸氧濃度及恰當?shù)撵F化液溫度和流量，能維持并提高血氧飽和度的水平；霧化配合叩背有利于藥液的吸收，從而促進患者痰液的排出。綜上所述，護理干預霧化吸入能有效地防止非體外冠脈搭橋患者術后肺部感染的發(fā)生。

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