魏任遠

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院骨科，北京 100078

脛骨中下段骨折主要是一種由高能量暴力型損傷造成的骨折，此類骨折在臨床中比較常見，但臨床中如不當?shù)奶幚硗鶗斐筛腥?、骨折愈合延遲或愈合畸形、關節(jié)周圍粘連甚至骨折不愈合等情況發(fā)生[1]。臨床中針對此類骨折的內固定方法較多，但效果差異卻很大，為探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板與切開復位內固定方法治療此類骨折的療效，現(xiàn)對脛骨中下段骨折患者的資料進行回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月～2012年2月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院收治的脛骨中下段骨折患者54例臨床資料進行回顧性分析。其中男31例，女23例，年齡15～68歲，平均（40.4±10.2）歲；骨折原因：交通事故28例，高處墜落13例，摔傷7例，砸傷4例，打架斗毆2例；其中閉合性骨折32例，開放性骨折22例；骨折AO分型：A型骨折21例、B型骨折23例、C型骨折10例；受傷時間1～15 d，平均5.6 d。根據(jù)手術方式不同，分為切開組及微創(chuàng)組，切開組27例接受切開復位鋼板固定方法治療，微創(chuàng)組27例接受微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內固定法治療。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前評價與處理 對骨折患者術前做好解釋工作，對于開放性骨折患者首先要做好傷口的清創(chuàng)和術前抗炎治療，而閉合性骨折患者術前需用先石膏外固定骨折處，并對根骨結節(jié)進行牽引、脫水和消腫治療，軟組織的條件決定手術治療的時機。術前常規(guī)檢查膝關節(jié)X線正側位片、脛骨CT重建以及MRI檢查，評估病情、了解患者骨折損傷程度并制定相應的治療方案。

1.2.2 手術方法 切開組患者根據(jù)患者采取切開復位內固定法治療，切口位置取脛骨外側面，暴露骨折端并清理附近軟組織，對骨髓腔進行疏通，盡量不損傷患者骨膜對其進行解剖復位。待骨折復位滿意后對患者進行微創(chuàng)內固定系統(tǒng)（LISS）鋼板內固定。微創(chuàng)組的27例患者均接受微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內固定法治療，首先對患者進行硬膜外麻醉，于大腿根部放置氣囊止血帶防止術中大量出血。鋼板插入口選內踝處3 cm長的切口，切口穿過深筋膜到達骨膜，鈍性分離深筋膜和骨膜形成隧道，并將鋼板置入隧道中，在X線透視下進行復位，基本復位即可，此法不要求必須解剖復位。然后在鋼板兩端釘孔內處打入克氏針作臨時標記螺釘位置，最后于骨折兩端置入螺釘固定。

1.2.3 術后治療與處理 所有患者術后均應常規(guī)放置負壓引流管，待切口處無引流液流出方可拔管。術后患肢均用彈力繃帶包扎，并用石膏托固定膝關節(jié)，抬高患肢，使踝關節(jié)保持中立位，并給予術后預防抗炎、脫水治療，術后第2天可以進行患肢膝關節(jié)、踝關節(jié)和肌肉的不負重功能鍛煉。待患肢消腫、傷口愈合后進行下床活動，根據(jù)患者術后X線檢查結果決定患者在術后2個月進行部分至完全負重?；颊咝g后隨訪0.5～2年，平均隨訪時間為17.3個月，

1.3 觀察指標及標準

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間，并做預后Johner-Wruhs分級[1]：①優(yōu)：骨折愈合；膝踝關節(jié)活動正常并能對抗力量；步態(tài)正常無疼痛；脛骨無成角畸形、短縮5mm、旋轉5°；無感染、神經(jīng)血管傷等。②良：骨折愈合；膝踝關節(jié)活動超過正常75%，對抗力量稍受限；步態(tài)正常偶有疼痛；脛骨成角畸形5°、短縮（5～10mm、旋轉5°～10°）；無感染、可伴輕度神經(jīng)血管傷。③中：骨折愈合；膝踝關節(jié)活動超過正常50%，對抗力量明顯受限；跛行步態(tài)，中度疼痛；脛骨成角畸形10°～20°、短縮11～20mm、旋轉11°～20°；無感染可伴輕度神經(jīng)血管傷等。④差：骨折愈合延遲或骨不連；膝踝關節(jié)活動小于正常50%，不能對抗力量明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯；脛骨成角畸形超過20°、短縮超過20mm、旋轉超過20°，可并發(fā)感染、可伴重度神經(jīng)血管傷等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量及術后骨折愈合情況比較

兩組手術時間[（59.5±5.9）、（58.8±5.8）min]比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；微創(chuàng)組患者術中出血量[（35.1±7.1）mL]明顯少于切開組[（71.4±10.6）mL]，術后骨折愈合時間微創(chuàng)組[（10.1±2.5）周]明顯短于切開組[（14.3±4.7）周]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中出血量及術后骨折愈合情況比較（±s）

表1 兩組患者術中出血量及術后骨折愈合情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min）術中出血量（mL）骨折愈合時間（周）切開組微創(chuàng)組P值27 27 59.5±5.9 58.8±5.8＞0.05 71.4±10.6 35.1±7.1＜0.05 14.3±4.7 10.1±2.5＜0.05

2.2 兩組患者預后Johner-Wruhs分級比較

所有患者均為一期愈合，預后Johner-Wruhs分級微創(chuàng)組優(yōu)良率[85.2%（23/27）]明顯高于切開組[51.8%（14/27）]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者預后Johner-Wruhs評分比較[n（%）]

3 討論

脛骨位于下肢，屬于承重骨骼，長期受到較大壓力，全長位于皮下，脛骨周圍缺少肌肉保護，脛骨干中下段1/3交界處，其橫截面由三棱形變?yōu)樗倪呅蔚壬斫Y構因素導致該處為解剖薄弱處，該交界處是日常生活中容易發(fā)生骨折的部位之一[2]。正是因為脛骨為承重骨，其損傷多為交通事故或高處墜落等高能量暴力損傷，導致該類骨折也相當難以恢復，針對脛骨中下段骨折的治療方法較多，如手法復位加外固定法、支架為固定法、鋼板內固定法及髓內釘?shù)确椒?，但這些方法療效差別較大，且術后存在較多不良反應（膝關節(jié)或踝關節(jié)僵硬、愈合不全等）。這些方法中，內固定法治療出現(xiàn)的不良反應較多，較常見的是骨折愈合不全、愈合延遲、術后感染、術后皮膚壞死等情況，更甚者出現(xiàn)鋼板暴露，嚴重影響關節(jié)的外形及遠期功能，更增加膝、踝關節(jié)僵硬的發(fā)生率。內固定法術中需要廣泛的剝離骨膜，這更破壞了骨折部位的血液循環(huán)，嚴重影響骨折的愈合[3]。

隨著生物醫(yī)學的發(fā)展，人們越來越關注骨生物學對骨折愈合的重要性，一些新的內固定技術也廣泛用于臨床，而微創(chuàng)技術也越來越多是應用在骨折的治療中，且其技術日漸成熟，術中出血量少，術后愈合也較普通內固定快。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內固定術結合了微創(chuàng)技術與骨折內固定領域的優(yōu)勢，對骨折的治療效果良好[4]。傳統(tǒng)切開復位手術用于脛骨中下段骨折的治療時，術中需要廣泛剝離骨折處的骨膜，這種剝離會破壞骨折局部的血液循環(huán)，雖然患者的骨折被糾正，復位到解剖生理位置，其愈合預期卻大打折扣，遠期療效嚴重受限[5]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內固定術治療脛骨中下段骨折對操作人員的操作技巧要求較高，操作者不僅要有熟練的微創(chuàng)操作技術，還要相當熟悉手術部位的解剖結構，并善于把握最佳手術時機，通過定位和復位，采用有限的切口完成骨折的復位和固定，減少骨折局部骨膜的破壞，促進骨折的快速愈合[6-7]。操作者把握合理的手術時機能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，減少軟組織損傷，避免骨髓炎的發(fā)生。如患者軟組織損傷嚴重，應先給予骨折處外固定，固定后抬高患肢促進血液回流加快軟組織修復，待患肢腫脹消退后再選時機行手術[8-9]。本手術對骨折的復位要求沒傳統(tǒng)切開術高，不要求完全解剖重建，其目的是為了防止過分的復位損害局部血液循環(huán)，影響預后。術后應早期進行功能鍛煉，此舉可以防止關節(jié)粘連、僵硬等并發(fā)癥出現(xiàn)，早期功能鍛煉也有利于盡快恢復關節(jié)功能，促進軟骨再生恢復肌肉功能等[10-11]。本研究通過對上述患者臨床資料的回顧性分析，兩組手術時間[（59.5±5.9）、（58.8±5.8）min]比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；微創(chuàng)組患者術中出血量[（35.1±7.1）mL]明顯少于切開組[（71.4±10.6）mL]，術后骨折愈 合 時 間 微 創(chuàng) 組[（10.1±2.5）周]明 顯 短 于 切 開 組[（14.3±4.7）周]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；預后Johner-Wruhs分級微創(chuàng)組優(yōu)良率[85.2%（23/27）]明顯高于切開組[51.8%（14/27）]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，脛骨中下段骨折的治療選微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內固定法切開復位內固定法，不僅很大程度保護了患者骨折局部的血運，還遵循了生物力學的內固定原則，且微創(chuàng)組患者預后Johner-Wruhs評分優(yōu)良率明顯優(yōu)于切開復位內固定組，該法是治療脛骨中下段骨折理想的內固定方法之一。

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