黃柏枝 麥潤嬋

廣東省東莞市太平人民醫(yī)院，廣東東莞 523900

手足口?。℉and foot and mouth disease）是一種由數種腸道病毒引起的兒童傳染病，又名發(fā)疹性水皰性口腔炎。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20 多種（型），其中以柯薩奇病毒 A16 型（Cox A16）和腸道病毒 71 型（EV71）最為常見。該病多發(fā)生于5 歲以下兒童，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。極少數重癥患兒病情危急、進展迅速，甚至可導致死亡。本研究篩查25例臨床確診為手足口病合并腦脊髓炎，且頭顱MRI 檢查呈陽性表現的患兒臨床資料，并對其進行回顧性分析?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2012年6月廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)虎門大道太平人民醫(yī)院兒科收治的經臨床確診為重癥手足口病合并腦脊髓炎且腦部和（或）脊髓MRI 結果異?；純?5例，其中，男17例，女8例，年齡1.1～4.1 歲，平均2.2 歲，所有病例均在我院兒科住院治療，均符合手足口病預防控制指南 （2008年版）重癥病例的診斷標準 [1]。25例均為EV71 病毒感染。25例患兒平均起?。?.20±1.02）d 出現神經系統(tǒng)癥狀，其中肢體震顫22例（88%），眼球運動異常（游動或上翻）15例（60%），嘔吐 10例（40%），驚厥 9例（36%），意識障礙 8例（32%），偏癱 3例（12%）。呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽11例（44%）、呼吸淺促7例（28%）、呼吸節(jié)律改變 6例（24%）、肺出血5例（20%）和呼吸衰竭5例（20%）。循環(huán)系統(tǒng)表現：平均心率 155 次/min（95～240 次/min），平均血壓為110/75 mm Hg（92～160/50～92 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）；末梢循環(huán)不良6例（24%）。25例患兒外周血白細胞為（12.5～27.3）×109/L，中性粒細胞為0.71～0.90。超敏C 反應蛋白為10～21 mg/L。血糖為5.5～8.2 mmol/L。25例均行腦脊液檢查：白細胞總數為（12～116）×106/L，以淋巴細胞為主（55%～87%）；5例蛋白輕度升高 （0.48～0.56 g/L），糖及氯化物正常；腦脊液細菌培養(yǎng)陰性。

1.2 病原學檢測

由廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)虎門大道太平人民醫(yī)院聯(lián)合東莞市疾病預防控制中心采用反轉錄-PCR（RT-PCR）檢測法進行腸道病毒（EV）71 核酸測定。

1.3 手足口病診斷標準[1]

依據《手足口病預防控制指南（2008年版）》和《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）》中規(guī)定的手足口病例判定標準進行臨床病例診斷：腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性：分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16 或其他可引起手足口病的腸道病毒：急性期與恢復期血清EV71、CoxA16 或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4 倍以上的升高。具備以上任何一項條件者即可確診。

1.4 MRI 檢查方法

1.4.1 檢查前準備 ①認真核對MRI 檢查申請單，了解病情，并與臨床申請醫(yī)生核準確認。②確認患者沒有上述禁忌證，并囑患者認真閱讀檢查注意事項，按要求準備。③進入檢查室之前應除去患者身上攜帶的一切金屬物品、磁性物質及電子器件。④嬰幼兒、焦躁不安及幽閉恐懼癥患者，根據情況給予適量的鎮(zhèn)靜劑或麻醉藥物。一旦發(fā)生幽閉恐懼癥立即停止檢查，讓患者脫離檢查室。⑤急、危重患者，必須做MRI 檢查時，應有臨床醫(yī)師陪同。

1.4.2 操作方法 MRI 檢查使用飛利浦Achieva1.5T 磁共振成像系統(tǒng)，掃描前常規(guī)給患兒鎮(zhèn)靜，使用頭部正交線圈?；純侯^部采用海綿墊固定?；純?0%水合氯醛（0.5 mL/kg）或苯巴比妥（5～10 mg/kg）鎮(zhèn)靜后進行檢查。全部患兒進行頭顱 MRI 平掃檢查，獲得橫斷位T1WI、T2WI、FLAIR 及矢狀位T2WI 序列，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm。20例患兒靜脈注射Gd-DTPA（0.1 mmol/kg 體重）后進行頭顱MRI 增強掃描。其中12例患兒同時進行了脊髓MRI 平掃檢查，常規(guī)采用MRI 自旋回波序列成像，并獲得矢狀位T2WI、T1WI 及橫斷位T2WI。掃描范圍包括全腦及上頸髓。由兩位高年資神經放射專業(yè)醫(yī)師共同閱片。18例患兒于5 d～6個月內進行頭顱和（或）脊髓MRI 復查。

2 結果

25例患兒共檢出病灶30個，單發(fā)病灶18例，多發(fā)病灶7例。其中腦橋-延髓交界處9個，延髓6個，腦橋5個，中腦3個，小腦齒狀核2個，枕葉皮層下白質區(qū)2個，頂葉皮層下白質區(qū)1個，腰骶髓1例，頸髓1例。MRI 信號特點主要表現為以下幾種：①15例T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號，邊界清晰，FLAIR、DWI 呈等或低信號，無強化（圖1）；②10例T1WI 呈稍低信號，T2WI 呈稍高信號，邊界模糊，FLAIR、DWI 正?；虺矢咝盘?，其中5例表現為斑片狀強化（圖2），腦實質形態(tài)、結構正常，灰白質分界清，增強可見強化。腦室系統(tǒng)未見擴大，各腦池、腦裂形態(tài)正常。中線結構無移位。顱骨信號未見異常；③2例脊髓炎病例均呈縱行長條狀T2WI 高信號影，T1WI 呈低信號，邊緣清晰；橫斷位病灶呈對稱性類圓形，位于脊髓前角，脊髓無增粗。

圖1 腦橋背側、延髓及小腦齒狀核病變

圖2 腦實質及后腦橋腹側腦膜病變

3 討論

手足口?。╤and-foot and mouthdisease）是由多種腸道病毒引起的急性傳染病。其中CoxAl6 和EV71 是本病的主要致病原，主要通過糞-口、呼吸道飛沫、接觸傳播。學齡前幼兒發(fā)病率最高。手足口病可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皰疹及斑丘疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀[2]。大多預后良好，但少數病例（尤其EV71 型病毒感染者）可并發(fā)嚴重的中樞神經系統(tǒng)損害，主要有腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎等，相關報道稱手足口病并發(fā)腦干腦炎患兒的病死率為4.8%，神經系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率為14.3%[3]。如未能早期診斷并及時治療，部分患兒病情進展迅速，最終發(fā)生神經源性肺水腫、肺出血、循環(huán)衰竭等，病死率極高。

手足口病中樞神經系統(tǒng)受累可表現為精神差、嗜睡、昏迷，也可有頭痛、易驚、嘔吐及頸項強直、肢體抖動等，部分患兒也可表現為肢體運動異常、肌張力減低或增加、肢體麻木或癱瘓、共濟失調。實驗室檢查可有腦脊液改變：壓力升高，白細胞升高；頭顱MRI 檢查可見顱內異常信號灶，以腦干、脊髓炎癥為主。有研究提出發(fā)熱持續(xù)時間>3 d、體溫>38.5℃、嗜睡是神經系統(tǒng)受累的獨立危險因素[4]。EV71具有嗜神經性，可以直接損傷神經元引起相應病變。而腦干腦炎是神經系統(tǒng)受累的主要特征，中腦、橋腦和延髓的背側是主要的受累部位，尤其橋腦被蓋部受損最常見，腦干背側功能異常時EV71 感染最具特征性的表現，在臨床上主要表現為眼球運動異常、瞳孔異常、肌陣攣、震顫、共濟失調、嘔吐、吞咽困難及意識改變等[5-6]。本組25例病例EV71 檢測均呈陽性，也說明了EV71 感染所致手足口病病情更重，并發(fā)神經系統(tǒng)損害更常見。李曉明等[7]報道71例手足口病并發(fā)腦炎頭顱MRI 表現發(fā)現，25例累及腦干，其中腦橋被蓋23例，延髓21例，小腦中腳19例，小腦齒核狀8例。本組25例重癥手足口病合并腦脊髓炎患兒中，共檢出病灶30個，其中腦干受累的病灶23個，小腦齒狀核受累2個，大腦皮質受累3個，脊髓受累2個，腦干受累患兒中以腦橋-延髓交界處、延髓、腦橋及中腦為好發(fā)部位。推測病變好發(fā)部位與病毒侵入途徑有關，Wong 等[8]通過采用免疫組織化學、原位雜交技術研究7例EV71 致死病例，發(fā)現手足口病并發(fā)腦干腦炎主要病變部位位于腦橋，并推測EV71主要是通過神經途徑，尤其是運動神經途徑進入中樞神經系統(tǒng)的，這與其他病毒性腦炎侵入顱內部位不同，如單純皰疹病毒沿嗅神經及三叉神經侵入，而帶狀皰疹病毒沿面神經侵入顱內特定部位。Chen 等[9]也在EV71 感染小鼠實驗中，證實EV71 是通過逆行順序，首先感染脊髓前角細胞再通過神經途徑傳播，進而導致其他癥狀。

本組重癥手足口病合并腦脊髓炎的病例中，MRI 結果與臨床癥狀具有高度相關性。延髓、腦橋損害的患兒，主要表現為眼球異常運動，中樞性呼吸衰竭，大腦受累的患兒則表現為意識水平下降，驚厥發(fā)作；中腦破壞及上部腦橋被蓋的病理變化表現為肌陣攣；小腦損傷可見軀干的共濟失調及肢體抖動等意向性震顫癥狀；間腦及中腦的損傷可引起中樞性過度換氣及潮式呼吸；僅有脊髓受累時表現為急性弛緩性癱瘓等。本組病例中，有5例危重癥患兒出現心率增快、超高熱（＞42℃），血壓增高，咳粉紅色泡沫痰，呼吸淺慢等呼吸循環(huán)衰竭癥狀，病情穩(wěn)定后做頭顱MRI 檢查均提示延髓內可見不同程度的斑片樣異常信號影，考慮可能與延髓血管舒縮中樞損傷導致自主神經功能紊亂、交感神經過度興奮引起神經源性肺水腫及肺出血有關。

綜上所述，重癥手足口病并腦干腦炎MRI 與臨床表現具有一定關系，MRI 檢查可以顯示腦部及脊髓病變的部位、范圍和嚴重程度，為臨床診斷、治療及預后提供可靠的影像學依據。

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